Hipertiroidismo: Diagnóstico

1. Diagnóstico 

É feito com base em exames laboratoriais, a partir da suspeita clínica, com os sintomas acima relatados. É importante entender que todos os sintomas da Tireoide (hipertireoidismo e hipotireoidismo) são inespecíficos, ou seja, podem estar em várias doenças ou efeito colaterais de medicações. Portanto, sempre há que se confirmar por exames. Caso estejam normais, não há alteração patológica do funcionamento da Tireoide.  

O Hipertiroidismo Clínico é diagnosticado quando o TSH  se encontra baixo e o T4 livre, elevado ( porque o excesso de HT faz feed back negativo na hipófise e suprime a produção de TSH).

Pode ocorrer que o T4L se encontre normal, enquanto o TSH, supresso, o que chamamos de:

Hipertireoidismo Subclínico: Este é definido pelo laboratório, pois o paciente já pode ter sintomas e complicações, porém, sendo quadro mais inicial ou mais leve, em relação ao Hipertireoidismo Clínico. Isto é, o T4L ainda pode estar normal, ou no limite superior, o que para aquele indivíduo já é considerado excesso a ponto de suprimir o TSH.

Observações sobre a interpretação de exames: os Hormônios Tireoidianos (HT) são o T3 e T4.

O principal hormônio avaliado na função tireoidiana é o T4 na sua forma livre ( o T4 livre mencionado acima), por um motivo: a maioria dos HT (>99%) circulam ligados a proteínas que os transportam, por razões fisiológicas de solubilidade (para se dissolverem no sangue). Assim, o T4 total = T4 livre + T4 ligado a proteínas, que são várias e podem elevar ou reduzir por muitos fatores (estrógenos, testosterona, doenças, várias medicações entre várias outras condições normais ou patológicas), e com isso alterar o total dos HT. Porém, a fração livre sempre permanece, e é aquela que é ativa, que atua nos tecidos, sendo muito mais estável. Por este motivo, preferimos dosar o T4L em vez do T4 total que varia mais, mesmo sem que haja uma doença propriamente dita.

Sobre o T3: somente dosamos quando há suspeita de Hipertireoidismo mesmo e não no Hipotireoidismo. Dosamos sempre o T3 total, evitando o T3 livre, pois o método laboratorial que o detecta é muito impreciso e menos acurado, podendo levar erros de interpretações sobre o quadro.

O principal hormônio da Tireoide avaliado é o T4, porém, há casos de hipertireoidismo, em que pode vir normal. Assim, dosamos o T3 para cobrir todas as possibilidades e conseguir fazer o diagnóstico de Hipertireoidismo. Geralmente, o T3T estará bem mais elevado em quadros de Hipertireoidismo, em relação àqueles de Tireotoxicose sem hipertireoidismo, pois é resultado da produção da tireoide propriamente dita, enquanto, no segundo caso, A tireoide libera mais o hormônio estocado, que é o T4.

2. Doença de Graves

O diagnóstico é feito pelo laboratório de Hipertireoidismo associado a outros achados

• O anticorpos Anti-Receptor de TSH (Trab) positivo  (presente em 95% dos paciente com Doença de Graves)
• Bócio : visto ao exame físico e ao USG cervical, que deve ser solicitado para avaliar o tamanho da tireoide e a presença de nódulos.
• Oftalmopatia de Graves 

O excesso de HT no organismo também chamamos de Tireotoxicose, que pode ser causado pelo Hipertireoidismo (quando a Tireoide está hiperfuncionando e produzindo excesso) ou em outras situações sem o Hipertireoidismo: uso de hormônio tireoidiano em dose exagerada (a Levotiroxina), tireoidites (inflamação da tireoide) ou produção de HT por outros órgãos (raro).

2.1 Bócio Nodular Tóxico

               O diagnóstico é feito com o achado de hipertireoidismo associado a:

• Trabalho negativo ( raramente tem-se concomitante as duas doenças)
• Ultrassom com bócio e nódulos de Tireoide, geralmente com mais de 2 cm.
• Nódulos menores raramente produzem HT.
• Cintilografia de Tireoide: sempre deve ser solicitada na suspeita de Bócio Nodular    tóxico para se confirmar o hiperfuncionamento dos nódulos.

Este é um exame de imagem funcional em que se fornece Iodo 131 (radioativo) em pequenas doses (sem danos ao organismo) e é captado pelo tecido tireoidiano ou pelo nódulo hiperfuncionante. Este iodo emitirá uma energia que pode ser captada em  uma câmera especial, formando a imagem abaixo, como exemplo:

Esta cintilografia mostra um grande nódulo hipercaptante, como causa do hipertireoidismo.          Devido à sua hiperfunção acaba suprimindo o TSH que não estimula as outras células tireoidianas normais a produzir Hormônio Tireoidiano, motivo pelo qual o restante da tireoide não capta iodo e não faz imagem no exame

Comparando com uma Tireoide normal, haverá captação em todo tecido tireoidiano, pois captam iodo Normalmente.

Já em uma Doença de Graves, por exemplo, a cintilografia viria com hiperfuncionamento em toda a tireoide. Se neste paciente houvesse um nódulo, o que é bem comum, este viria com menor captação de Iodo ou captação semelhante ao restante da tiroide, mas não com maior captação, como no caso acima.

2.2 Hipertireoidismo na gestação

    Na gestação, se os exames laboratoriais mostrarem hipertireoidismo, sempre devemos descartar causas patológicas (doenças acima citadas). Para isso, solicitamos o trab e o ultrassom de Tireoide, que não mostrarão positividade e nem bócios volumosos, no caso do Hipertireoidismo Gestacional Transitório e da Hiperemese Gravídica (causas fisiológicas, mediadas por níveis elevados de B HCG – explicados no artigo das causas do hipertireoidismo). No exame físico, também não haverá Oftalmopatia, que é comum na doença de Graves.

3. Referências Bibliográficas

1. Freitas, M. C., et al. Diagnóstico e Tratamento da Doença de Graves. In Vilar, Lucio. Endocrinologia Clínica. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2020. p 1290- 1323
2. Carvalho, G. A. Fighera, T. M. Manejo do Bócio Nodular Tóxico. In In Vilar, Lucio. Endocrinologia Clínica. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2020. p 1324- 1348
3. Bandeira, F. et al. Hipertireoidismo. In Protocolos Clínicos em Endocrinologia e Diabetes. Guanabara Koogan. 2021. p. 327 – 339.
4. Fontes R. Warszawski. Conduta no Hipertireoidismo na gestação. In: Sociedade Brasieleira da Endocrinologia e Metabologia; Carvalho GA, Czepielewski M, Meirelles R, organizadores. PROENDÓCRINO Programa de Atualização em Endocrinologia e Metabologia: Cilo13. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2021. P 11-34 (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 1).
5. Douglas S. Ross, Henry B. Burch, David S. Cooper, Carol Greenlee, Peter Laurberg, Ana Luiza Maia,Scott A. Rivkees, Mary Samuels, Julie Ann Sosa, Marius N. Stan and Martin A. Walter. 2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis. In: V 26, n 10, 2016.