1. Introdução
É parte da evolução natural do DM2 a possibilidade de falência do pâncreas, e necessidade de reposição de insulina. Como já citamos anteriormente, se, com as medicações anteriores, dentro das indicações e do orçamento disponível, não se atingiu o alvo glicêmico, necessitamos de introduzir insulina.
Outras indicações de insulina, no paciente que ainda não iniciou tratamento do DM:
- Hbglicada > 9% com sintomas de insulinopenia e glicotoxicidade (muita sede, muita urina, muita fome e emagrecimento inexplicável)
- Hbglicada > 10% ou glicemias > 300, independente de sintomas.
Existem dois tipos de ação da insulina: a lenta e a rápida, e são baseadas nos tipos de secreção de insulina normal do corpo humano, como mostrado na imagem a seguir:
Assim, existe a insulina basal, que atua em um mesmo nível contínuo por 24 horas, e a insulina prandial ou bolus, para cobrir o pico glicêmico das refeições. Para cada tipo, existem várias insulinas diferentes, com eficácia e doses diferentes.
No DM1, já iniciamos a insulinoterapia plena, com ambos os tipos de insulina, em uma dose considerável, pois sempre haverá falta de insulina. Já no Dm2, a pessoa inicia o uso de uma insulina somente, a basal, associada ou não às medicações anteriores citadas. Mas, quando a falta de insulina é grave, pode-se retirar a maioria das medicações hipoglicemiantes via orais, e manter o paciente com insulinoterapia plena (tanto a insulina basal, quanto a bolus).
Anteriormente, somente existia um tipo de insulina basal e um tipo de insulina rápida, a NPH e Regular, as quais atualmente são disponíveis de graça no SUS. Porém, agora, existem vários tipos, com melhores resultados, em termos de controle da glicemia, com menor variabilidade glicêmica, menos hipoglicemia, maior tempo dentro do alvo e maior adesão. São os análogos de insulina.
2. Insulina Basal / Lenta
Existem várias insulinas lentas com tempos de ação diferentes, sendo as melhores aquelas com duração total de pelo menos 1 dia, pois podem ser aplicadas somente uma vez. Isto facilita muito a adesão à terapia, melhorando muito o controle glicêmico e a prevenção de complicações do DM, em relação as insulinas de mais curta ação. Além disso, reduzem significativamente o risco de hipoglicemia e a variabilidade glicêmica, pois não apresentam pico de ação. Assim, mantém um nível constante no sangue, bem como o que ocorre no corpo normalmente (com a secreção natural de insulina).
Estas são a Glargina (U100 e U300) e a Degludeca. A NPH e Determir podem exigir mais de uma aplicação, sobretudo conforme a gravidade do DM. A que menos apresenta risco de hipoglicemia e variabilidade glicêmica consiste na degludeca. Porém, o cuidado que se deve tomar é a administração de doses excessivas, pois circulam no corpo por mais de um dia, devendo, então, ser evitada em momentos de grande variabilidade glicêmica, como é o caso de internações, com descontroles devido a infecção, uso de corticoide, e mudanças bruscas no quadro clínico.
3. Insulinas Rápidas (bolus)
Estas metas mais rígidas são em torno de:
Observação: Além do preço das canetas, também há o das agulhas que devem ser compradas separadamente. Custo aproximado: R$ 100 – 100 agulhas.
A cada refeição que fazemos, os carboidratos são absorvidos, elevando a glicemia em até 1-2 horas, quando um pico de insulina é produzido pelo pâncreas para evitar que a glicemia suba muito. Por este motivo, prescrevemos as insulinas mais rápidas um pouco antes das refeições principais. Bem como no caso da insulina basal, damos preferência ao análogos de insulina (Glulisina, a Lispro, a Asparte), pois atuam mais rápido do que a Insulina Regular. Assim, oferecem melhor possibilidade de controle e evitam mais pico hiperglicêmico no pos refeição, além de ser mais cômodo para o paciente aplicar 10 min antes das refeições, do que 30 min antes. Já a FIASP é um novo tipo de insulina rápida lançada no mercado, que tem atuação imediata, podendo ser aplicada exatamente na hora ou até depois da refeição.
3. Esquemas de Insulinoterapia
Dependendo da Hbglicada do paciente, da gravidade do Diabetes e da resposta a terapias não insulínicas, podemos iniciar com a insulina basal somente. Caso não haja melhora, ou a Hbglicada esteja muito elevada, podemos iniciar com a insulinoterapia plena, que consiste na basal e na bolus.
- Esquema Basal
Consiste no uso somente da insulina Basal no paciente diabético, com ou sem as outras medicações orais associadas, geralmente 0,2 ui / kg/ dia ou 10 ui, sendo mudado depois conforme os dextros do paciente.
Pode ser administrada a noite ou de dia, lembrando que não dependem do horário da refeição. Exemplos:
NPH: geralmente administrada 3 x ao dia. Caso somente haja descontrole glicêmico pela manhã, pode-se administrar 1 x somente pela noite. Caso haja hiperglicemia em todos os horários, pode ser necessário o uso nas 3 vezes do dia, para que mantenha a sua ação durante todo o dia.
- Detemir: 2 x no dia
- Glargina: 1 x no dia.
Se a glicemia ou Hbglicada ainda estiver fora do alvo, deveremos olhar para os dextros antes e 2 horas após refeição para ver se há necessidade de insulinas bolus (ou prandiais), a fim de cobrir o pico glicêmico da refeição.
4. Esquema Basal Plus
É insulina basal + uma dose somente da insulina prandial em uma refeição principal. Geralmente este é a que mais eleva a glicemia, como a do almoço. Exemplos:
- Insulina NPH 3 x no dia + 1 dose de regular antes do almoço
- Ou Insulina Glargina 1 x no dia + 1 dose de Glulisina antes do almoço
5. Esquema Basal Bolus (insulinoterapia plena)
É a insulina basal + insulinas prandiais em cada refeição.
A dose é calculada com base no perfil do paciente, no alvo a ser atingido, na presença de doenças como Cirrose, doença renal ou de fragilidade. Variam de 0,4-1 ui/kg/dia no total, sendo divididas entre aproximadamente entre 50-60% de basal, para 40-50% de bolus.
Atenção: Até que se ache a melhor dose das insulinas para o controle do diabetes, há necessidade de algumas consultas e reavaliações sobre o seu efeito nas glicemias pré e pós prandiais. Por isso que é essencial que o paciente traga as anotações de dextro, a fim de que possamos ajustar os números e as doses. Estas serão modificadas conforme a variação da glicemia pre para a pós prandial.
Essa é a folhinha que solicitamos como tarefa de casa do diabetes:
Quanto mais dextros, melhor para a análise. Porém, é importante que nos últimos 7 a 10 dias antes da consulta os dextros estejam anotados. Pode ser anotado também as hipoglicemias, a forma como foi corrigida, se houve atividade física antes, se houve alimentação adequada antes, bem como as hiperglicemias associadas às refeições realizadas.
6. E como fica os antidiabéticos orais ?
Podemos mantê-los até antes da insulinoterapia Basal Bolus, que é necessária quando o pâncreas já não contribui mais. Isto porque eles atuam estimulando o pâncreas a produzir insulina, o que é possível até que chegue a insulinoterapia plena. Disto excluímos aquelas medicações que agem melhorando a sensibilidade da insulina nos tecidos do corpo, como a metformina e a pioglitazona
7. Associação da Insulina com análogo de GLP1 (aGLP1)
Os análogos de GLP1 auxiliam no estímulo da produção de insulina, de maneira dependente da alimentação, e na perda de peso (como explicado no tópico de tratamento do DM2 anterior). Essa opção de associar a insulina com o análogo de GLP é muito interessante, pois promove melhor controle da glicemia do que a insulina isoladamente, tem menos risco de hipoglicemia, e evita o aumento de peso. Isso nos pacientes que ainda mantém o funcionamento do pâncreas.
- Xultophy: Insulina Degludeca + Liraglutida (aGLP1)
Cada embalagem vem com uma caneta de 3 ml. (total de 300 ui + 10,8 mg em 3 mlou 100 ui e 3,6mg em 1 ml). Cada unidade de insulina teria 0,036 ui de lira. Dose inicial (mínima) de 16 ui e 0,6 mg de Lira.
Dose máxima de 50 e 1,8 mg de Lira
Preço : R$ 180 por caneta. Se for necessário 16ui por dia, a dose por mês estaria contida em 2 canetas, saindo por 360 reais, aproximadamente.
7.2 Soliqua: Insulina Glargina + Lixinatida (aGLP1)
Tem dois tipos de caneta: a 10-40 e a 30-60 (em termos de unidades de insulina, conforme a necessidade do paciente). Preço: 130 por caneta, variando a dose por mês de 2 a 4 canetas.
Para que a perda de peso se torne maior, o aGLP1 deverá ser a Liraglutida (Saxenda) ou a Semaglutida (Ozempic) isoladamente. Nos casos de obesidade importante, pode ser mais benéfico o uso isolado destas, com a caneta separada de insulina basal, do que esta associação. Porém, o custo será maior.
7.3 A Aplicação da Insulina
Aqui seguem algumas instruções para a aplicação da insulina – iguais a do tópico de DM1.
Retirar da geladeira insulinas que estão em uso, entre 15 e 30 minutos, antes da aplicação para diminuir a dor da aplicação.
Obs: local de armazenamento: é necessário que, após abertos, os frascos ou canetas de insulina estejam a temperatura inferior a 30C. Por isso, se recomenda que fiquem na geladeira, pois não temos controle sobre a temperatura do dia. Porém, isso não significa que não possamos transportá-la para o local de trabalho ou durante viagens, pois, garantindo que permaneçam em local fresco , abaixo de 30C, é possível levá-las em uma bolsa separada.
Horário da aplicação: as insulina bolus sempre são alguns minutos antes da refeição. Aplicar depois da refeição faz com que o pico de glicemia, pela alimentação, ocorra antes de a insulina fazer a sua ação no organismo. Assim, terá hiperglicemia por alguns momentos, até que a insulina tenha ação.
Já a insulina basal não depende necessariamente de refeições, pois somente irá começar a atuar após algumas horas.
Injetar a insulina em pele seca e limpa
Aplicar no subcutâneo, nas regiões recomendadas para aplicação.
O ideal é sempre fazer o rodízio dos locais de aplicação, para evitar enrijecimento do subcutâneo, dificultando a absorção da insulina e reduzindo a dose aplicada.
Deve-se fazer a prega da camada de gordura, e aplicar a agulha perpendicular a pele, injetando toda a dose de insulina. Nas canetas, o botão deve ser apertado até o final. Devemos esperar alguns segundos antes de retirar a agulha da pele (uns 5 segundos), para dar tempo de toda a solução entrar no subcutâneo.
A agulha da caneta ou seringa devem ser trocadas todo dia (uma por dia, isto é).
- Erros que podem acontecer:
- Aplicar insulina sobre a roupa
- Em caso de seringas, não retirar o ar antes de pegar a dose. Isso reduzirá a dose aplicada.
- Em caso de uso da NPH, não homogeneizar frasco
- Pegar a NPH antes da regular na seringa.
- Não apertar todo o botão da caneta
- Não esperar alguns segundos antes de retirar a agulha.
- Prazo de validade da insulina aberta vencida (geralmente 3 semanas).
- No caso das insulinas NPH e Regular,
A o frasco de NPH ou caneta devem ser homogeneizados, isto é, sacudidos ou enrolados por algumas vezes, até toda a solução se tornar branca (umas 20 vezes). Caso contrário, a parte branca fica acumulada na parte de baixo e só é injetado a parte transparente. Assim, sua duração de ação será encurtada, sendo igual a regular, pois é a molécula de protamina, a substância branquinha, que faz o prolongamento da ação.
As duas insulinas podem ser colocadas na mesma seringa, tendo-se só o cuidado de pegar primeiro a regular e depois a NPH.
Ver exatamente as unidades de insulina presentes em cada tracinho da seringa. A seringa de 50 ui (no total), geralmente, tem 1 unidade de insulina em cada tracinho, podendo ser administrado doses pares ou ímpares. Já a seringa de 100 ui, tem 2 unidades a cada tracinho, devendo ser administrado em doses pares somente.
F. Hipoglicemia
São níveis de glicemia abaixo de 70 mg/dL. É dividida em três níveis:
- Nível 1: valores entre 69 – 54 mg/dL
- Nível 2: valores < 54 mg/dl
- Nível 3: hipoglicemia severa (independentemente do valor, tem diminuição do estado de consciência/ desmaio, necessitando de auxílio de outra pessoa).
Quais os sintomas? Inicialmente o paciente pode sentir muita fome, suadeira, tremores, inquietação, tontura. Depois, quando se torna mais grave, pode sentir fraqueza, sonolência, sensação de desmaio e perda de consciência.
Sempre deve ser medida a glicemia, quando houve os sintomas, para confirmar a hipoglicemia e depois corrigir.
Todo paciente que usa insulina deve saber como proceder em caso de hipoglicemia, pois é uma reação muito comum, sobretudo nos ajustes iniciais de insulina.
A dose de carboidratos que corrige uma hipoglicemia são 15 gramas de carboidratos. Isso consiste aproximadamente:
- uma colher de sopa de açúcar diluída na água
- uma colher de sopa de mel
- 3 balinhas debaixo da língua
- um copo de suco de laranja ou de refrigerante normal
O ideal é evitar corrigir a hipoglicemia com alimentos que contém mais proteínas e gorduras, pois estas prolongam o tempo até a glicose ser absorvida. Por exemplo, evitar colocar o açúcar no leite integral (rico em gordura), ou corrigir com chocolate, que pode demorar para corrigir e depois até elevar demais a glicemia, provocando uma variabilidade glicêmica muito grande, o que não é bom.
Antes do Exercício: é importante que a glicemia esteja pelo menos acima de 100 mg/dL, pois o exercício pode reduzir a glicemia. Algumas vezes, o exercício pode até elevar a glicemia, porém, é algo incerto, e o que queremos evitar é a hipoglicemia.
Obs: Referencia de preços em R$ para março/2022
Referências Bibliográficas
- Salles, P. Halpern, A.Cercato, C. Tratamento do Diabetes Melito tipo 2. In O Essencial em Endocrinologia. 1ª ed, 2016, Guanabara Koogan.
- Villar, Lúcio. Tratamento Farmacológico do Diabetes Melito tipo 2. In Endocrinologia Clínica. 7ª ed. 2021, Guanabara Koogan.
- Insulinoterapia no tratamento do Diabetes Melito tipo 2. In Diretrizes Sociedade Brasileira de Diabetes. 2019-2020. p 245 – 251.
