A Osteoporose (OP) se dá quando há um desequilíbrio entre o processo de reabsorção e o de formação óssea, com predominância da reabsorção. Assim, reduz-se massa óssea e também a qualidade, tornando-se mais frágil e suscetível a fraturas. A osteopenia é uma fase anterior e menos grave do que a OP, podendo se agravar para esta.
1. Definição
A massa óssea é feita principalmente de fosfato de cálcio (sais minerais) e colágeno (uma proteína), que conferem a característica de rigidez e resistência elástica (capacidade de se deformar), a fim de manter a qualidade do osso. Também apresentam várias células, com muitas funções do metabolismo ósseo: osteoblasto, que forma o osso, o osteoclasto, que reabsorve os sais de cálcio, e os osteócitos, que estimulam estas células conforme a necessidade.
O osso parece ser um órgão bem estático, porém, apresenta uma grande dinâmica entre formação óssea e reabsorção óssea. Este é o remodelamento, coordenado pelos osteócitos. O osso mais velho é reabsorvido sempre periodicamente pelos osteoclastos nos sítios mais atingidos por microtraumas e pelas pressões de sobrecarga, enquanto é substituido por um novo osso produzido pelos osteoblastos.
A Osteoporose (OP) se dá quando há um desequilíbrio entre o processo de reabsorção e o de formação óssea, com predominância da reabsorção. Assim, reduz-se massa óssea e também a qualidade, tornando-se mais frágil e suscetível a fraturas. A osteopenia é uma fase anterior e menos grave do que a OP, podendo se agravar para esta.
Importância : A OP é bem prevalente no Brasil, variando de 6 %, nos homens idosos, a 33% , nas mulheres após a menopausa. Resulta em fraturas osteoporóticas, que são fraturas de fragilidade, diferente das fraturas normais, decorrentes de impactos maiores, e em pessoas com ossos saudáveis. Assim, 40% das mulheres com OP terão fraturas de fragilidade, enquanto 13% dos homens as terão.
Aumentam muito a debilidade das pessoas, gerando imobilidade, redução da massa e força muscular, dependência de terceiros, incapacidade de andar e se cuidar. Além disso, aumentam a chance de morte para 30% após esta primeira fratura. Dos que sobrevivem, menos de 50% voltam a andar e se cuidar sozinhos.
Por estes motivos, é muito importante a orientação dos médicos aos pacientes para a prevenção da OP e para o diagnóstico em tempo oportuno, a fim de tratar e evitar estas complicações todas.
2. Causas
Chamamos de causas primárias quando associadas ao envelhecimento ou menopausa, que são a maioria das vezes. As causas são secundárias, quando há um fator específico diferente envolvido.
3. Causas primárias
3.1 Pico de massa óssea
Algo que contribui muito para o desenvolvimento da OP na velhice é a quantidade de massa óssea que a pessoa ganhou durante a vida jovem. Isto é o pico de massa óssea, que ocorre dos 20 anos 30 anos, e depende de vários fatores: nutrição (a ingesta de cálcio), exposição solar (vitamina D), grau de atividade física, peso do corpo, etnia (negros tem mais massa óssea) e hormônios sexuais (idade da puberdade e da menopausa). Alguns fatores atrapalham este pico, como tabagismo, sedentarismo, álcool, drogas ilícitas, corticoides e várias outras causas. Todos estes fatores também contribuem para manter a massa óssea, e não somente o pico.
O gênero também influencia o pico de massa óssea, pois os homens têm maior quantidade de osso e com maior qualidade devido a ação da testosterona, sendo a OP desenvolvida em idade mais avançada do que as mulheres. Também não têm redução abrupta do hormônio sexual, como ocorre na menopausa da mulher, contribuindo para menor perda óssea.
Portanto, quanto menos massa óssea o individuo fabricou durante a juventude, maior chances de adquirir a Osteoporose com o envelhecimento natural.
3.2 O envelhecimento
Existem vários motivos da senescência que promovem a perda de osso, sendo alguns hormonais (declínio dos hormônios sexuais), aumento do cortisol, menor absorção do cálcio, aumento de hormônios que reabsorvem osso, maior oxidação do osso etc. O histórico familiar também é importante, devido a influência genética da OP.
4. Causas secundárias
Aqui são alguns exemplos das principais causas de osteoporose que não são decorrentes somente do envelhecimento. Alguns fatores são bem comuns no dia a dia da população brasileira, como tabagismo, etilismo, uso de corticoide por longos períodos, falta de vitamina D e cálcio.
| Doenças | Exemplos |
|---|---|
| Oncológicas |
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| Endocrinológicas |
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| Gastrointestinais |
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| Inflamatórias | Artrite Reumatoide, Lupus, Chron, Retocolite, Espondilite. |
| Imobilização | Situação favorecida por: Parkinson, Demência, debilidade, paraplegia etc. |
| Baixo peso | Várias causas: AIDS, Anorexia, Constitucional |
| Hábitos de vida | Alcoolismo, Tabagismo, uso de drogas |
| Medicações |
|
| Diversas |
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4.1. Sinais e Sintomas
É frequente o pensamento de que a OP tem a ver com dor nos ossos e juntas. Porém, é uma doença silenciosa, não causa dor nem sintomas! A primeira manifestação que pode haver é a fratura por fragilidade, citada acima – que ocorre sem ou com mínimo trauma, ou também por queda da própria altura. E com a fratura, pode haver dor.
E ainda assim, algumas fraturas podem ainda ser assintomáticas ou passar despercebidas, sobretudo as das vertebras. O tipo mais frequente ocorre nas vértebras do torax e da lombar, seguidas do ósso do radio distal (punho) e depois do quadril. Esta é a mais mais grave, com maior limitação física e chance de morte. Já as fraturas vertebrais podem causar dor, limitação e perda importante de altura. Mas em dois terços dos casos não têm sintomas.
4.2. Investigação e Diagnóstico
4.2.1 História
É fundamental pesquisar fatores de riscos e causas secundárias da OP, afim de corrigí-los, tratar e prevenir fraturas. Os dados que são importantes reconhecer:
- Se já teve fraturas
- Se alguém da família tem OP ou já teve fratura de fragilidade
- Ingestão diária de cálcio
- Exposição solar
- Dor na coluna lombar
- Redução de altura: mais de 2 cm em 1 ano.
- Cifose (concunda)
- Medicações de uso contínuo
- Prática de atividade física
5. Densitometria (DMO)
O diagnóstico é realizado pela DMO, que é um método preciso, não invasivo, disponível e de baixa radiação – a mesma de um raio X, e muito menor do que a tomografia.
5.1 Quando se deve realizar uma densitometria?
- Mulheres > 65 anos e Homens > 70 anos
- Mulheres na pos menopausa e homens entre 50 a 69 anos, na presença de fatores de risco para OP: Baixo peso, imobilidade, histórico familiar de OP, uso medicações associadas (corticoide), hábitos de vida (tabagismo, etilismo), doenças que podem causar OP secundária (citadas acima).
- Quem já teve fratura de fragilidade
- Se vier normal, geralmente, a DMO é realizada de 3 a 5 anos para triagem.
5.2 Como interpretar a densitometria?
O exame avalia 3 principais regiões: L1-L4 ( siglas para as vertebras da coluna lombar); Fêmur Total; Colo Femoral. O osso do Rádio pode ser também avaliado, mas não deve ser normalmente solicitado, ficando reservado a casos de uma doença óssea específica, chamada Hiperparatireoidismo, pois esta acomete mais este osso. Ou é solicitado quando um dos outros sítios não pode ser avaliado (parafusos, próteses, doença degenerativa da coluna grave, com muita calcificação, ou fraturas de coluna).
A massa óssea da pessoa é obtida em g/cm2 e comparada com a de pessoas saudáveis da mesma idade e sexo, gerando Z score, e com a de pessoas saudáveis do mesmo sexo, porém, idade jovem, gerando o T score. O Z score e o T score são medidas de desvio padrão em relação a população citada. Analisamos o Zscore em pessoas menores do que 50 anos, ou antes da menopausa (em mulheres). Já o Tscore é analisado nas pessoas acima de 50 anos, ou após a menopausa.
Assim, se o paciente tiver 54 anos, o Tscore é que deve ser levado em conta. Caso seja -1,5, sua massa óssea será uma vez e meia menor do que a massa óssea padrão da população jovem saudável. Caso seja + 1,5, será uma vez e meia maior do que a massa óssea da população jovem saudável.
5.3 Quais os valores de referência?
- Para a OP, consideramos um valor de Tscore menor do que – 2,5 .
- Para a Osteopenia, consideramos um valor de Tscore entre -1 e – 2,5.
Somente usamos o Tscore para estas definições, e se a idade for menor do que 50 anos, utilizamos o Zscore e outras referências: menor do que – 2,0 é baixa massa óssea.
Exemplo de uma densitometria:
- Raio X
Avalia a presença de fraturas, principalmente aquelas que não tem sintomas. Por isso é importante sempre ser realizado em quem apresenta baixa massa óssea. Detecta também degeneração da coluna, com osteócitos, calcificações, auxiliando a interpretar a densitometria – a calcificação gera artefatos na densitometria, superestimando a massa óssea. Além da definição da densitometria sobre a OP, caso haja baixa massa óssea e fratura de fragilidade, isto caracteriza a OP.
6. Exames laboratoriais iniciais
Após o diagnóstico pela densitometria, sempre deve ser solicitado alguns tipos de exames para investigar se há causas secundárias de OP ou fatores de risco que devem ser tratados. Idealmente devem ser realizados antes da introdução do tratamento, pois este pode alterar alguns exames.
- Perfil de Cálcio completo, Hemograma, provas de inflamação, Função Tireoidiana, Função hepática, Função renal.
- Em condições que houver suspeita: eletroforese de proteinas (avaliar mieloma múltiplo); função adrenal (cortisol sérico matinal); Sindrome de Cushing (Cortisol salivar, urinário ou pos dexa); Prolactina; Acromegalia (GH, IGF-1); Doença celíaca (anti endomísio); Hipogonadismo (hormonios sexuais).
É importante avaliar estes exames em todas as pessoas com OP, mas principalmente naqueles que possuem maior chance de ter OP secundária: homens (em mais de 50% deles há uma causa secundária), adultos mais jovens.
7. Tratamento
Uma vez diagnosticada a OP, deve ser oferecido o tratamento, para prevenir todas aquelas complicações já mencionadas acima, decorrentes da fratura.
- Não farmacológico da OP
- Pico de massa óssea: para quem é jovem, esta fase é importante para prevenir a OP no futuro. Deve ser assegurada com os substratos adequados para formar a maior quantidade de osso possível: Boa ingestão de cálcio na dieta, Exposição solar, Atividade física.
- Hábitos de Vida: cessar tabagismo, etilismo ( > 3 doses por dia), drogas. Evitar consumo excessivo de cafeína.
- Estratégias de prevenção de quedas nos idosos: Melhorar a segurança em casa, usar calçados adequados, tapetes antiderrapantes, uso bengala, se necessário, corrimão, alça de apoio no banheiro, iluminação adequada; Evitar sair da cama muito rápido e no escuro. Quem tiver problemas de visão deve buscar tratamento com oftalmo (catarata, glaucoma).
- Vitamina D: A deficiência desta vitamina reduz a absorção de cálcio e fósforo pelo intestino e pelo rim, levando a uma mineralização ruim do osso. Aumenta seu hormonio regulador (o PTH, produzido pela paratireoide em compensação), que promove maior reabsorção óssea, piorando a desmineralização do osso e a OP. Além, disso, a deficiência também está associada a redução da força muscular e desequilíbrio, levando a mais quedas.
7.1 Aonde a vitamina D é obtida?
Uma pequena e irrisória quantidade está disponível na alimentação usual – peixes gordurosos (salmon, atum sardinha), gema do ovo, fígado, leite. Já a exposição solar é a fonte mais importante para produção de vit D.
Podemos dosar a vitamina D no sangue ( é a 25-OH-hidroxivitaminaD):
Para a população de risco (de fraturas e OP), a vitamina D deve ser mantida acima de 30 ng/mL. Caso esteja menor, deve ser suplementado com 1.500 a 2.000 ui por dia ou 10.000 a 14.000 por semana, em forma de comprimido ou gotas. Em casos de má absorção (bariatrica, por exemplo), pode ser necessário doses maiores. Caso esteja menor do que 20 ng/mL, deve ser feita a reposição em esquema de ataque, com 50.000 ui por semana durante 8 semanas.
É importante ter em mente, que, muito provavelmente, se não há exposição solar frequente, a vitamina D sempre terá de ser tomada semanalmente, a fim de que o osso não seja prejudicado. Também deve-se tomar cuidado com doses excessivas, que podem causar intoxicação por vitamina D. A intoxicação é perigosa podendo causar excesso de cálcio no sangue, que gera desidratação, rebaixamento da consciência, mialgia e insuficiência renal. Mas as doses para intoxicação são doses maiores do que aquelas para manutenção.
7.3 Cálcio
Recomenda-se ingestão de pelo menos 1.000 a 1.200 mg de cálcio, o que seria entre 3 e 4 porções de leite e derivados (queijo e iogurte).
Deve ser suplementado na forma de comprimidos, quando for menos do que isto. Há o Carbonato de Calcio, que deve ser tomado após as refeições, e o citrato de calcio, que é em forma de pó, diluído na água, sendo de melhor absorção. Este é preferível em casos de intolerância gástrica com o carbonato, e de distúrbios da absorção (bariatria, celíaca).
Deve ser suplementado na forma de comprimidos, quando for menos do que isto. Há o Carbonato de Calcio, que deve ser tomado após as refeições, e o citrato de calcio, que é em forma de pó, diluido na água, sendo de melhor absorção. Este é preferível em casos de intolerância gástrica com o carbonato, e de distúrbios da absorção (bariatria, celíaca).
7.4 Tratamento Medicamentoso da OP
Deve ser iniciado em todo paciente com:
- Diagnóstico de OP, dado pela densitometria
- Quem já teve fratura de Fragilidade (quadril, punho ou vertebral, com baixo impacto do trauma)
- Mulheres na pos menopausa ou homens acima 50 anos + Osteopenia + Alto risco de fraturas
7.4.1 Observação
Este alto risco de fraturas é calculado por um score específico e bem validado em consensos de Osteoporose, o Score Frax.
7.4.2 Score de risco Frax
Calcula o risco de se ter uma fratura em 10 anos, baseado em vários fatores que podem estar presentes nos pacientes: idade, sexo feminino, peso, altura, valor da massa óssea na densitometria, fratura de fragilidade anterior, Histórico familiar de fratura de fêmur ou OP, Tabagismo, Etilismo, uso corticoide, Artrite Reumatóide, Dm2.
7.4.3 Resultado
Caso o paciente tenha o score > 3% de risco para fraturas de quadril, ou > 20% qualquer fratura, é indicado o tratamento, na presença de osteopenia.
O arsenal de tratamento da OP aumentou muito na última década, tendo medicações que inibem a reabsorção do osso, e aquelas que aumentam a formação de osso, e outras que atuam nos dois mecanismos para melhora da OP. Aqui, focaremos nos medicamentos mais conhecidos, utilizados e disponíveis no Brasil.
7.5 Bifosfonados (BF)
São os remédios mais utilizados para o tratamento da OP, e de primeira linha, por serem amplamente disponíveis, e os mais baratos. Atuam reduzindo a reabsorção óssea.
| Exemplos disponíveis, nomes da substância, nomes comerciais e doses: | |||
|---|---|---|---|
| Alendronato 70 mg/cp | 1 cp por semana | Oral | Fosamax, Bonagran, Boneprev, Endrostan, Ostelox, Ostenan … |
| Ibandronato 150 mg/cp | 1 cp por semana | Oral | Osteoban, Ibaness, Bonviva, Afrat, Osteotec, Sintezys |
| Risendronato 35 mg/cp ou 150 mg/cp |
1 cp por semana ou 1 cp por mês |
Oral | Actonel, Risedross, Risedronel, Osteoblor, Osteotrat |
| Pamidronato 60 mg /amp | 1 amp a cada 3-4 meses | Endovenoso | Pamidron, Melidronato |
| Zolendronato 4 mg/amp | 1 amp a cada ano | Endovenoso As medicações endovenosas podem ser realizadas em clínicas especializadas de infusão de medicamentos |
Aclasta, Zobone, Zoledra, Zometa, Zolibbs etc. |
7.5.1 Duração do tratamento
Entre 5 a 10 anos de uso contínuo, sendo 10 anos para os pacientes com maior risco de fratura (score frax).
Depois, preconiza-se realizar uma pausa de 1 a 5 anos, devido a um possível e raro efeito adverso dos BF, que são as fraturas atípicas (explicadas mais para frente), que podem acontecer com uso o uso prolongado, por anos. Mesmo com esta pausa, esta medicação permanece incorporado no osso por 5 a 10 anos, após sua descontinuação, perdurando os seus efeitos de ganho no esqueleto. A medicação pode ser reiniciada após a pausa, dependendo de alguns parâmetros vistos pelos médicos: novas fraturas de fragilidade, e piora significativa da densitometria, além de outros parâmetros laboratoriais.
7.5.2 Orientações da tomada oral
Devem ser tomados alguns cuidados para o uso dos BF orais.
- Tomar em jejum, com água, e deve-se aguardar pelo menos 30 minutos para se alimentar. Isto porque sua absorção pelo trato gastrointestinal é muito baixa, podendo ser prejudicada por várias medicações ou alimentos, se tomados juntos.
- Permanecer sentado ou em pé durante este período, para que não ocorra refluxo da medicação para o esôfago, pois pode promover inflamação e lesões.
7.5.3 Efeitos adversos
Intolerância gástrica e no esôfago são os mais frequentes (20-30%), com náuseas, pirose, queimação retro-esternal e dificuldade para engolir. Mas há raros casos de ulceras ou hemorragias por isto. Caso tenha estes sintomas muito intensos, o médico pode considerar uso de medicação que se usa uma vez somente no mês (Risendronato ou Ibandronato) ou endovenosa.
Os próximos são mais raros:
- Calcio baixo no sangue: raro, por este motivo, sempre se deve ter boa ingesta de vitamina D e Calcio, antes de se iniciar a terapia, além de ter os exames adequados antes.
- Reação de Fase aguda: ocorre como se fosse um resfriado, com febre baixa, mialgia, dor de cabeça, dores ósseas e nas juntas, apesar de não ser infeccioso.
Mais comum em remédios endovenosos e mais na primeira vez, sobretudo quanto vitamina D está baixa.
- Fraturas atípicas: É um efeito adverso bem raro, que acontece em menos de 0,1% dos casos, quando se utiliza a medicação por muito tempo (> 10 anos.
Ocorrem mais em fêmur, abaixo da região do colo, com características totalmente diferentes das fraturas mais comuns, com pior consolidação, difícil tratamento e maior debilidade após. Apesar disto, na grande maioria dos pacientes com alto risco de fratura, considera-se o prolongamento do uso, devido ao benefício muito maior de melhora do osso e prevenção de fraturas comuns de fragilidade.
- Osteonecrose de Mandíbula: É a exposição de osso com necrose na cavidade oral, que não cicatriza em 8 semanas.
Também é muito raro, e acontece em doses elevadas de BF endovenosos, associadas a procedimentos dentários invasivos e grandes, má higiene dentária, tabagismo, DM, corticoides e quimioterapia. Assim, recomenda-se a interrupção da medicação naqueles com programação de cirurgia oral extensa, ou com múltiplos fatores de risco, com retorno após a cicatrização das feridas.
- Piora da função renal: somente quando há doença renal crônica ( em estágio mais avançado – estágio 4)
7.5.4 Contraindicações
Doença renal Crônica avançada. Pacientes acamados, que não podem ficar em pé ou a 90 graus por pelo menos 1 hora após , devem receber medicação endovenosa. Esofagite grave, distúrbios de absorção (bariátrica) também devem receber endovenosa. Gravidez também é uma contraindicação, porém, as mulheres que usam esta medicação geralmente já passaram da menopausa.
8. Terapia de reposição hormonal
O uso da terapia estrogênica apresenta indicações precisas: Mulheres na peri-menopausa com sintomas climatéricos, que possuem OP e que estejam na janela de Oportunidade de tratamento (menos de 10 anos após menopausa). Além disso, devem ser respeitadas as contraindicações: Câncer de mama ou endométrio; Sangramento Uterino não investigado; Tromboses prévias; Tabagismo ativo; Alto risco Cardiovascular; Cirrose.
O estrógeno, associado ou não a progesterona (dependendo da situação e indicação médica), reduz todos os tipos de fraturas e aumenta a massa óssea. Atua inibindo a reabsorção óssea e estimulando a formação.
9. DENOSUMABE
Medicação que inibe a reabsorção óssea, por meio de anticorpo contra as células osteoplásticas. É muito eficaz, até mais do que os bifosfonados, porém, mais caro – em torno de mil reais por ano.
Dose: 60 mg SC a cada 6 meses. Nome comercial: Prolia.
9.1 Diferenças em relação aos BF
Uma desvantagem em relação a estes é que não tem efeito que perdura após a retirada da medicação. Na verdade, ocorre até o contrário, com grande perda óssea nos primeiros 12 meses após a suspensão, com retorno a massa óssea anterior, perdendo todo o ganho, podendo até surgir várias fraturas vertebrais, mesmo sem impacto. Por este motivo, não se pode fazer aquela mesma pausa dos BF, sem uso de nenhuma outra medicação. Ao interromper o uso, deve-se já introduzir o BF oral 3 meses após a ultima dose de Denosumabe, e, no caso de endovenoso, 6 meses após. Desta maneira, mantém-se todo o benefício adquirido.
9.2 Efeitos colaterais
Iguais ao dos BF, com exceção da doença renal, porém, com maior possibilidade de hipocalcemia (redução do cálcio), pois são muito potentes.
Quando devem ser preferidos em vez dos BF? Em caso de doenças gastroesofágicas, de pacientes que não obtiveram ganho com o BF, e principalmente, em casos de Doença Renal importante.
10. TERIPARATIDA
É semelhante ao hormônio que produzimos em nosso corpo chamado PTH. Nas doses diárias, promove ganho de massa óssea (diferente dos níveis contínuos no organismo, que promovem reabsorção óssea), melhora a microarquitetura do esqueleto, isto é, a qualidade do osso, com maior força e resistência, não somente na mineralização.
Dose: Dose 20 ug / dia SC
Efeitos colaterais: muito poucos.
10.1 Contraindicações
Crianças; doença de Paget, irradiação no esqueleto; Hipercalcemia; Doenças malignas no osso; Doença renal grave
Quando indicar este tratamento? Em casos mais graves: OP grave, alto risco de fraturas, fraturas fragilidade prévias, uso de corticoide crônico, em pacientes que não tiveram ganho com as outras terapias.
Existem várias outras perspectivas terapêuticas novas no mercado, porém, mais caras e outras não disponíveis ainda no Brasil: Romosozumabe, Abaloparatida, Odacatinibe. As indicações são as mesmas da Teriparatida, para casos graves de OP e também depois devem ser cessados com continuação de bifosfonados.
11. Seguimento
Após o tratamento acima relatado, deve-se acompanhar a densitometria e exames a cada ano, para avaliar a resposta. Idealmente, a Densitometria deve ser realizada em aparelhos iguais, para que a comparação se torne mais fidedigna.
O médico compara a massa óssea (em g/cm2) do exame do ano anterior com o exame atual, fazendo o cálculo da diferença e a porcentagem de ganho ou redução em relação ao exame anterior. Este resultado deve ser maior que a mínima variação significativa de cada sítio, para que seja considerado. A variação mínima é, geralmente, de 3% para a Coluna lombar e de 5% para o fêmur.
- Falha Terapêutica: Consideramos que não houve resposta ao tratamento, quando surgem duas ou mais fraturas por fragilidade, piora da densitometria e/ ou piora de alguns exames laboratoriais (marcadores de remodelação óssea). Neste caso, deve ser trocada a terapia para outra mais efetiva.
12. Referências Bibliográficas
- Weiler, F. G. et al. Tratamento da Osteoporose. In Endocrinologia Clínica. Vilar, L.7 ª ed. 2021. P 3805 – 3831.
- Nóbrega, M. Bandeira, F. Osteoporose pos Menopausa. In: Protocolos Clínicos em Endocrinologia e Diabetes. 4ª Ed. p 485 – 509.
- Sales, P. Pires, P. Mecanismos de Reabsorção e Formação Óssea. In: O Essencial em Endocrinologia. 2ª Ed 2016. P 426 – 441
