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Terapia de Reposição da Menopausa e Alternativas

Terapia de Reposição da Menopausa e Alternativas

Sumário

Depois da Menopausa, o desejo sexual (libido) reduz-se progressivamente e a perda de libido se torna uma queixa extremamente frequente. Pode estar associada a algumas questões fisiológicas da Menopausa, bem como transtornos psiquiátricos, estilo de vida, aspectos psicológicos e doenças físicas. Além disso, a redução da produção de Testosterona, em relação ao período pré-menopausa, colabora para isto. Cada um deles deve ser pesquisado e tratados adequadamente para que o retorno a uma vida sexual saudável seja possível.

A Terapia com Testosterona é um dos tratamentos para o Desejo Sexual Hipoativo da mulher, estando atualmente indicada somente na Menopausa ou na Perimenopausa (alguns anos que antecedem a Menopausa) que tenha tal diagnóstico. Para entender o tratamento completo, é importante aprender sobre os fatores que geram a Libido e sobre aqueles que a comprometem.

1. Fisiologia dos Androgênios na mulher e sua relação com a Libido

Hormônios Andrógenos presentes na mulher: Testosterona, Di-hidrosterona (DHT), Androstenediona, Dihidroepiandrosterona (DHEA), Sulfato de Di hidroepiandrosterona (sDHEA).

50 % da Testo é produzida pelos ovários e 50% nas adrenais, basicamente. Ela é transportada no corpo pela forma livre ou ligada a proteínas transportadoras: SHBG ou albumina. A forma livre é biologicamente ativa e atua nos tecidos, enquanto a ligada as proteínas não consegue se dissociar completamente e serve mais para transporte. Testosterona Total (TT) = Testosterona Livre + Testosterona associada a proteínas.

SHBG: mudanças podem alterar a porção livre, podendo alterar o estado androgênico da mulher (aumentar ou reduzir a ação da testosterona).

O que aumenta a SHBG (reduz a porção ativa) : cirrose, hepatite, envelhecimento, anticonvulsivantes, gravidez, uso de estradiol (Reposição da menopausa ou Anticoncepcional oral), Hipertireoidismo, anorexia nervosa.

O que reduz a SHBG (e aumenta a porção ativa): Menopausa, uso Andrógenos, DM, Obesidade, SOP, Hipotireoidismo, Corticoides ou Síndrome de Cushing.

A libido:   A principal área envolvida no desejo sexual da mulher é o cérebro, onde há receptores andrógenos. Assim, a testosterona é importante para a libido. Isso pode ser demonstrado em estudos científicos, em mulheres pré-menopausa que tiveram seus ovários extraídos (por algum motivo médico), provocando queda de 50% dos níveis de testosterona. Houve forte correlação com a perda de libido e qualidade de vida, comparando com mulheres saudáveis.

Também existem receptores de testosterona nos genitais femininos, que são responsáveis pelo relaxamento da musculatura lisa durante o ato sexual, facilitando-o. Assim, órgão sexual feminino, sobretudo o clitóris, é importante para a manutenção da atividade sexual e orgasmo, mas pouco para o desejo – diferente do órgão correspondente no homem (glande).

O Estrógeno e a Progesterona (hormônios femininos, produzidos no ovário) são outros fatores responsáveis também pelo desejo sexual na mulher, além de neurotransmissores cerebrais: Dopamina, Norepinefrina. Já a Prolactina e a Serotonina o prejudicam.

Apesar de tudo isto controlar a libido da mulher, há uma infinita complexidade de fatores que não se prende a hormônios e genitais, tendo maior contribuição da parte cognitiva (cerebral), no que diz respeito aos pensamentos. Veremos a seguir o que mais pode regular a libido, devendo todos estarem alinhados ao aspecto físico, para que haja o desejo e desempenho sexual adequado. Já no ser masculino, a maior contribuição se dá a nível da testosterona e dos estímulos sensoriais, com mais rápido e fácil estímulo à resposta sexual.

2. Hormônios na menopausa

Ocorre um declínio significativo da testosterona plasmática, apesar de os ovários ainda a produzirem, além dos Hormônios femininos, importantes também para a função sexual. Naquelas que tem menopausa cirúrgica (uni ou bilateral), há uma redução ainda maior de testosterona. Some-se a isso a redução dos receptores de andrógenos nos genitais, colaborando para a falta de libido na Menopausa.

Além disso, se a mulher estiver em reposição de hormônios femininos (Terapia de Reposição da Menopausa – TRH), o Estradiol aumentará a SHBG, reduzindo a porção ativa da Testosterona e contribuindo para os sintomas. Este efeito ocorre somente com a reposição oral, pois a transdérmica não estimula a produção hepática de proteínas (SHBG), por não haver a passagem pelo fígado.

3. A Libido na Menopausa

Além dos fatores fisiológicos mencionados, o desinteresse sexual pode se associar a várias outras alterações presentes na vida da mulher. Por isso, antes de começar a repor hormônios, sejam femininos ou a testosterona, é importante pesquisar e tratar estas possíveis questões que prejudicam a libido. Depois, reavalia-se a necessidade ou não de Reposição Hormonal.

  • Sintomas de atrofia vaginal: Podem gerar dor na penetração e durante a relação, gerando uma associação emocional negativa com o ato sexual. Isto pode ser tratado com cremes vaginais de estrógeno (Estradiol, Estriol, Promestrieno), sem ter o problema dos efeitos adversos e contraindicações do uso sistêmico, pois eles atuam somente no local da vagina, sem absorção para o corpo. Os tipos e nomes comerciais se encontram no artigo da TRH da Menopausa.
  • Distúrbios Psiquiátricos: São problemas muito frequentes na população, ainda mais na menopausa, devido às variações hormonais: Transtorno de Depressão, de Ansiedade, TOCs, Sd Pânico. Tudo isto prejudica a libido, devendo ser tratadas adequadamente, com acompanhamento psicológico e uso de medicações se necessário. Porém, a utilização destas, em sua grande maioria, pode reduzir a libido. Por este motivo, a psicoterapia deve ser sempre priorizada, realizada em conjunto e devem ser preferidas medicações que não prejudiquem a libido.  Uma exceção a isto é a Bupropiona, que pode auxiliar a libido feminina, pois não atua na neurotransmissão  de serotonina, mas sim aumenta a dopamina e norepinefrina, que aumentam a libido, como vimos acima. Assim, ela pode ser prescrita em pacientes com Transtorno Depressivo, ou até mesmo sem transtornos de humor com o intuito de melhorar a libido, em pacientes que não podem utilizar a Testosterona. Outras medicações neutras para a libido são a Mirtazapina e a Selegilina, utilizadas para Ansiedade e Depressão.
  • Doenças Físicas: Causas físicas da redução do desejo sexual constituem doenças endócrinas (Hiper ou Hipotireoidismo, acromegalia, hiperprolactinemia, Insuficiência Adrenal, Síndrome de Cushing), ginecológicas (endometriose, prolapso uterino, dor pélvica), malignidades, disfunções orgânicas, dores crônicas (migrâneas não tratadas, artroses, hernias de disco), traumas medulares, Síndrome metabólica (Obesidade, HAS, Diabetes Mellitus). Todas devem ser investigadas e tratadas.A Síndrome Metabólica é o fator mais frequente associado, pois leva à inflamação vascular, estresse oxidativo e aterosclerose, que prejudicam o fluxo sanguíneo da região genital e o suprimento de oxigênio na pelve. O tabagismo e o etilismo crônico  também podem prejudicar libido feminina.
  • Medicações associadas à perda de libido:
    • Antidepressivos e ansiolíticos que aumentam a Serotonina (fluoxetina, paroxetina, amitriptilina, sertralina e vários outros…)
    • Anti Psicóticos (haldol, quetiapina, olanzapina, risperidona etc)
    • Benzodiazepínicos (Diazepam, clonazepam, bromazepam etc)
    • Lítio (medicação usada para Tr bipolar, Borderline)
    • Anti histamínicos (de alergia)
    • Medicações analgésicas: Buscopam, Derivados opióides (tramadol, morfina)
    • Medicações de Hipertensão (betabloqueadores, hidroclorotiazida, espironalactona, clonidina, metildopa)
    • Alguns contraceptivos hormonais combinados, antiandrogênios (ciproterona, drospirenona, espironalactona).
    • Observações: O uso de progesterona isoladamente, neutra (sem ação antiandrogênica) como método contraceptivo, é um dos que menos altera a libido. Outros métodos anticoncepcionais eficazes que não afetam incluem: preservativo, DIU cobre, DIU mirena ou Kyleena, laqueadura, vasectomia do marido. O método da tabelinha pode atrapalhar também a libido, pois a relação sexual fica reservada aos períodos de não ovulação da mulher, em que menos há o desejo sexual, no ciclo menstrual.

Assim, é essencial saber da necessidade real do uso da medicação e, se possível, trocá-la ou suspendê-la, observando se os sintomas melhoram posteriormente.

  • Estilo de Vida e Aspectos Psicológicos: De maneira diferente do homem, a libido da mulher depende mais do cérebro do que do órgão sexual ou dos hormônios. Isto é, está relacionada a várias outras questões não físicas, independentes hormônios (incluindo a testosterona):
    • Relacionamento com o parceiro: Como o parceiro trata a mulher durante o dia inteiro, se há um clima de tranquilidade e paz, boa comunicação das intenções, relação afetiva boa com o parceiro; preliminares bem elaboradas. Caso estes problemas estejam presentes, faz-se necessário a terapia do casal, com uma comunicação clara dos problemas e de como tomar medidas para resolvê-los. Do contrário, nenhuma outra conduta que possa estimular o apetite sexual funcionará.
    • Questões psicológicos não necessariamente patológicas: autoconfiança, auto imagem, exigência de alta performance sexual, sentir admiração pelo parceiro, sentir-se amada; histórico de traumas e abusos sexuais prévios.
    • Ansiedade e níveis de estresse : sobrecarga de trabalho e responsabilidades, como cuidado com os filhos, jornada tripla de trabalho, problemas com os pais, cuidado de seus dependentes, indisposição, fadiga, falta de sono adequado, sedentarismo.
    •   Portanto, todos estes aspectos têm de ser trabalhados em conjunto com o Endocrinologista, o Ginecologista, o Psicólogo, o Terapeuta sexual, a fim de se obter melhora do desejo sexual.

4. Transtorno do Desejo Sexual Hipoativo (TDSH)

  • Definição, conforme o DSM-IV TR (Manual Diagnóstico Estatístico de Transtornos Mentais): Deficiência do Desejo Sexual (visto na forma de fantasias sexuais, iniciação sexual).
    • Persistente (> 3 meses)
    • Causa Angústia acentuada para a paciente ou para a relação do casal
    • Não explicada por nenhuma causa médica, situação específica e causa interpessoal.

Por exemplo: a paciente tem associação negativa com a relação sexual devido a abuso sexual da infância/ estupro; ou também não tem o desejo devido a traição/desprezo do marido e sensação de falta de confiança e proteção; o marido tem impotência sexual; fadiga/ estresse crônico. Todas estas causas não são um transtorno psiquiátrico, porém, tornam plenamente justificável uma falta do desejo sexual com o seu parceiro, o que não ocorre no TDSH.

No TDSH, a mulher simplesmente não tem o desejo sexual e nada consegue explicar muito bem isso. Geralmente, é mais frequente que isso aconteça na Menopausa: até 32% das mulheres na pos menopausa. Não há nenhuma necessidade da dosagem de testosterona para correlacionar ou confirmar o diagnóstico de TDSH.

Investigação: Durante a consulta, o Médico pode fazer o diagnóstico da condição por meio de perguntas sobre o desejo sexual, prejuízo na relação com o parceiro, qualidade de vida etc. Mas também há ferramentas que podem facilitar e serem acrescentadas, para auxiliar na exclusão de outras causas.

Teste: Decreased Sexual Desire Screener Para diagnóstico TDSH
1. No passado, o seu nível de desejo ou interesse sexual era bom e satisfatório para você?
2. Houve uma diminuição no seu nível de desejo ou interesse sexual?
3. Você está incomodado com a diminuição do seu desejo ou interesse sexual?
4. Você gostaria que seu nível de desejo ou interesse sexual aumentasse?
5. Acha que algum dos fatores abaixo possa estar contribuindo para o decréscimo do seu desejo sexual?
• Alguma cirurgia, lesão, depressão ou condição médica?
• Algum medicamento, álcool ou drogas que você esteja utilizando?  
• Gestação, parto recente ou sintomas de menopausa?
• Dor na relação sexual, diminuição da excitação ou orgasmo ou algum problema com seu parceiro?
• Algum problema sexual do seu parceiro?
• Insatisfação pessoal com seu parceiro ou seu relacionamento?
• Estresse ou fadiga excessiva?
Diagnóstico do TDSH = 1 a 4 = sim ; e não para todas as 5.

5. Tratamento do Desejo Sexual Hipoativo

Depois de descartadas as condições acima (condições psiquiátricas, fatores físicos) ou tratadas devidamente, porém, o desejo hipossexual da menopausa persiste, pode-se indicar a reposição hormonal. Muitas vezes, se a mulher tiver indicação de Reposição com hormônios femininos (sintomas climatéricos ou Osteoporose), pode se  introduzi-los e depois de 3 meses, observar se as queixas persistem. Caso persistirem, ou não houver indicação de reposição de tais hormônios, pode-se introduzir o tratamento para o TDSH na Menopausa , que consiste na Testosterona.

Indicação:

Momento    – Pôs Menopausa – Peri Menopausa  (período entre 2 a 3 anos antes da menopausa) – Menopausa precoce (< 40 anos) – Menopausa cirúrgica ou induzida por quimioterapia / radioterapia
Falta do desejo sexual– Diagnóstico preciso de TDSH – Isto é, excluir ou tratar/ corrigir adequadamente as outras condições que prejudiquem a libido:  Transtornos Mentais, Doenças Físicas, Estilo de vida ruim, sobrecarregado, Relação ruim com o parceiro etc.

Contraindicações:

Mulheres com excesso Clínico ou Laboratorial de andrógenos– Sinais clínicos: acne, alopécia androgenética, hirsurtismo (excesso de pelos grossos no rosto e no corpo, mais precisamente em mamas, raiz das coxas, abaixo do umbigo, costas)   – Laboratório: Valores de Testosterona elevados Por exemplo: mulheres com SOP (Síndrome do Ovário Policístico), e outras doenças menos comuns.
Câncer de endométrio      Obs: endométrio é a camada interna do útero que se descama na menstruação, como sangue.
Câncer de mama    Bem como a reposição de Estradiol, a Testosterona poderia se associar a um risco teórico dos canceres dependentes de estrógeno, como o de Endométrio e de Mama. Porém, a maioria dos estudos não mostrou aumento da incidência do Câncer de mama. Ees acompanharam as pacientes por pouco tempo, faltando ainda estudos com maior tempo de seguimento e em pacientes com histórico prévio de câncer. Por este motivo, ainda não se pode atestar a segurança da testosterona, quanto ao câncer de mama.
Sobre o Risco Cardiovascular (RCV)         A Reposição com Testosterona não aumentou o RCV em pacientes com baixo a moderado risco. Porém, ainda há escassez de estudos naqueles com alto RCV, ou muito alto risco (IAM ou AVC). Portanto, é recomendado evitar nos casos de maior risco.

Observações:

Trombose: O uso de testosterona não foi associado a risco

Hipertrigliceridemia / Hipertensão / Risco metabólico: a terapia não foi associada a elevação da PA, níveis de glicose, triglicerídeos ou  piora do perfil lipídico (HDL/ LDL), desde que não seja feita a níveis excessivos.

Apneia do Sono, Aumento do Hematócrito, Insuficiência Cardíaca, Virilização:  efeitos não observados em doses fisiológicas da pre menopausa!

Como prescrever:

Hormônio utilizado: é simplesmente a Testosterona!

DHEA :  é um precursor adrenal da testosterona, que pode aumentar os níveis de Testo, administrado via oral. Por este motivo, apresenta passagem pelo fígado, com maior risco de hepatotoxicidade, além de aumentar proteínas relacionadas a risco metabólico. Pode alterar o humor e é controverso quanto a seus efeitos na libido, isto é, menos eficaz do que testosterona propriamente dita.

Andrógenos sintéticos (boldenona, oxandrolona, durabolin etc): apresentam maior incidência de efeitos colaterais, hepatotoxicidade e são administrados geralmente em doses suprafisiológicas, o que não é recomendado para ninguém.

Gestrinona:  é um hormônio agonista dos receptores androgênicos, funcionando também como anti estrogênio. Não é recomendado, pois não se consegue monitorá-lo nos exames, como a testosterona.

Via de administração:  transdérmica (não oral), em gel ou creme.

Evita-se doses injetáveis, que tem concentrações muito maiores, adequadas para homens. Também evita-se o uso por meio de implantes subcutâneos (pellets), em que há uma liberação fixa diária, com duração de 6 meses a 1 ano, sem possibilidade de alteração, caso haja excesso de Testosterona nos níveis séricos.

Atualmente, nenhum órgão regulador nacional aprovou uma formulação de testosterona específica para mulheres, para ser comercializada nas farmácias, como no caso da TRH de hormônios femininos (Estradiol: Oestrogel ®, Sandrena®).  Assim, prescreve-se a testosterona para ser fabricada nas farmácias de Manipulação. A desvantagem disto é que pode haver menor padronização das dosagens vendidas, e maior variabilidade nos níveis séricos. Por este motivo, é importante se ter uma farmácia de manipulação confiável e com alta qualidade para reduzir estas variações.

Dose:  um a dois décimos da dosagem para reposição fisiológica do homem.

  1. No Homem, Androgel a 1%:    50 mg de testo por aplicação (no sachê de 5G)
  2. Na mulher, Gel com 0,1% de Testo :   5- 10 mg de testo por aplicação (puff)

Monitoramento:

Eficácia:  O uso de Testosterona foi associado a um aumento significativo do desejo sexual, da excitação, do orgasmo e das resposta aos estímulos sexuais da mulher na menopausa. Nos casos de menopausa precoce ou cirúrgica, em que a queda da Testosterona é maior, é ainda mais evidente o benefício da reposição. Mas se os sintomas não melhorarem com 3 a 6 meses de terapia, esta deve ser descontinuada.

Em mulheres que não possuem o TDSH e mantém vários hábitos e problemas psicológicos e comportamentais na vida (sedentarismo, burn out, estresse crônico, tabagismo, relação precária com o marido, falta de admiração e afeto), a reposição muito provavelmente não resolverá o problema mesmo. Isto porque a libido da mulher não se limita a hormônios, como já dito anteriormente. A testosterona é somente um dos vários fatores associados ao desejo sexual.

Objetivo: manter níveis séricos de TT próximos ao limite superior do Valor de Referência (VR) do laboratório (50 – 60 ng/dL), sem os ultrapassar. Isto seria para simular os níveis fisiológicos da pré-menopausa. Deve-se dosá-la antes da reposição, para excluir os casos em que já há excesso de produção, devido a doenças, que devem ser investigadas. Além disso, se a mulher tiver uma testosterona próxima aos níveis superiores, muito provavelmente, não irá se beneficiar de mais testosterona.

Quando: Dosar a Testo após 3 a 6 semanas do início da Reposição, para adequar a dose da testosterona utilizada e evitar excessos. Depois de atingir o alvo e estabilizar, monitorar os níveis a cada 4 a 6 meses!

Efeitos adversos:   Hirsurtismo,  Acne, Queda de cabelos,  Pele oleosa

O uso de testosterona em doses fisiológicas não é associado a eventos adversos graves, nos grandes estudos, mas sim a efeitos menos sérios, mais restritos a pele e pelos. Não promove sinais de virilização (clitoromegalia, engrossamento da voz, alopécia androgênica, atrofia das mamas), nem ganho de massa muscular.

6. Outras Questões

6.1 Existe alguma indicação de Testosterona para mulheres que não estão na menopausa ?

Até o presente momento, não se recomenda o uso de testosterona para mulheres na pré-menopausa, nem para aquelas com TDSH, por não haver estudos suficientes, mostrando segurança e eficácia na melhora dos sintomas.    

Novamente, após descartadas causas físicas, é mais provável que a perda de libido na mulher pre menopausa seja por questões relacionadas ao estilo de vida e aspectos psicológicos do que com os níveis séricos de testosterona. Não se conseguiu comprovar que em mulheres jovens saudáveis, com ovários intactos, menores níveis de TT se relacionavam com menor desejo sexual – e isto com os melhores e mais precisos exames. O que se sabe é que, em mulheres após a menopausa, ocorre uma redução de testosterona em relação ao seu nível anterior, podendo se correlacionar à libido. Daí, faz sentido pressupor a deficiência de testosterona, que poderia se beneficiar de reposição, para retornar aos níveis anteriores.

Ainda, não se recomenda testosterona para “ganho de energia” ou para melhorar queixas de fadiga. No artigo sobre a Saúde da Mulher na Menopausa deste site, foi dissertado sobre isto: como resolver o problema do cansaço a partir do estilo de vida e hábitos do dia a dia. Além disso, deve-se passar por uma avaliação completa, para avaliação de outras causas físicas e mentais de tal sintoma, para buscar um adequado tratamento, ao invés de algo que pode até mascarar um real problema.

Também, não se recomenda testosterona para ganho de massa e força muscular, nem para o desempenho esportivo. As doses fisiológicas utilizadas não promovem a hipertrofia, somente as suprafisiológicas, que se assemelham aos níveis dos homens. Porém, como consequência, geram muito mais riscos à saúde (hipertensão, dislipidemia, apneia do sono, elevação hematócrito, insuficiência cardíaca) e efeitos adversos, com sinais de virilização, muitos dos quais não são reversíveis com a descontinuação do hormônio.

6.2 Mas e se houver deficiência de testosterona?

Não podemos falar sobre deficiência de testosterona, uma vez que não há como comprovar este fato cientificamente e isto se deve a vários motivos:

Os exames laboratoriais que temos disponíveis para avaliar a testosterona são imprecisos e limitados.

O método disponível para se dosar a TT é o Radioimunoensaio e somente detecta níveis altos, mais a partir de 200 ng/dL, que são os valores típicos de homem. Abaixo desta concentração, que é da mulher, o exame não detecta precisamente o nível, podendo errar e variar em uma mesma pessoa em dosagens diferentes, para vários ng/dl a mais ou a menos. Assim, um nível de TT abaixo do VR pode não significar que esteja baixo.

Além disso, deve-se avaliar em conjunto a testosterona livre, que é a porção realmente ativa e pode estar dentro do VR. Muitas vezes, a TT pode estar fora da referência devido a alterações das proteínas, enquanto a livre, que é a mais importante para a ação androgênica pode estar normal.

Ainda assim, utilizando um bom exame, mais acurado, como a cromatografia líquida, os estudos não conseguiram comprovar a associação de menores níveis com menores libido!

O estado androgênico da mulher não depende só da Testo. Outros hormônios também são responsáveis pela função androgênica (libido, massa óssea, humor, pilificação, acne etc), que são o DHEA, SDHEA, Androstenediona. São de origem adrenal e ovariana e sua deficiência é raríssima. Se dosá-los, virão normais. Porém, se houver o diagnóstico de Insuficiência Adrenal, que é uma doença rara, daí pode haver baixa produção de andrógenos adrenais, com sintomas de libido baixa e fadiga. Nestes casos, repõe-se o próprio andrógeno faltante, o DHEA, e não a Testo.

Outros hormônios androgênicos nem são contabilizados nos exames de sangue usuais.

O estado androgênico depende também da sensibilidade do receptor de androgênio de cada mulher. Uma mulher pode ser mais sensível a testosterona e ter sinais e sintomas de maior estado hiperandrogênico até com testosterona normal! Já outra pode ser mais resistente e ter bem menos pelos, acne, com mais testosterona.

O estado androgênico depende também da metabolização periférica de Testosterona em DHT, que é o hormônio com potência mais androgênica. Esta conversão se dá por meio de uma enzima (5 alfa redutase), cuja atuação pode variar em cada mulher, gerando intensidades diferentes de atuação androgênica. Assim, uma mulher pode ter menos testosterona do que outra, mas ter uma maior metabolização em DHT, estando sua função androgênica preservada. Nada disso é interpretado em exames.

6.3 Lacunas de Conhecimento sobre a reposição de testosterona na Menopausa

    Diferente da reposição de hormônios femininos da Menopausa, ainda há muito que se estudar sobre alguns efeitos, riscos e segurança do uso da Testosterona em mulher

  • Ação na massa óssea. Não se tem estudos de longo prazo avaliando se houve ganho de massa óssea.
  • Ação na cognição
  • Sobre a segurança Cardiovascular em pessoas de alto risco cardiovascular e a longo prazo.
  • Sobre o risco de Câncer de mama a longo prazo (mais que dois anos)
  • Duração da terapia (até quando é seguro repor)

7. Referências Bibliográficas

  1. Sales, Patrícia; Cercato, Cintia; Halpern, Alfredo. Reposição Androgênica Feminina. O Essencial em Endocrinologia. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan. 2023. 2ª ed.
  2. Davis, S. R. Baber, A. R. Panay, N. et al . Global Consensus Position Statement on the Use of Testosterone Therapy for Women. J Clin Endocrinol Metab, USA, October 2019, 104(10). p 4660–4666. Available in: Global Consensus on the use of testosterone in Women.pdf
  3. Weiss, R. V. Hohl, A. Athayde, A. et al. Testosterone therapy for women with low sexual desire: a position statement from the Brazilian Society of Endocrinology and Metabolism. Arch Endocrinol Metab. Porto Alegre, Brasil, April  2019, 63/3. p 190- 198. Available in: Testosterona-em-mulheres-com-TDSH 2019.pdf
  4.  Pardini, Dolores. Terapia de Reposição Hormonal da Menopausa. Villar, Lúcio. Endocrinologia Clínica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2021. 7ª ed.
  5. Pardini, Dolores. Oliveira, M. C. M. Menopausa e Terapia Hormonal. Hohl, Alexandre. Ronson, M. F. Meirelles, R. M. R. Guia Prático em Endocrinologia Feminina, Andrologia e Transgeneridade. São Paulo: Editora Clannad, 2022. 1ª ed.