1. O que é Diabetes Mellitus?
É uma doença em que há hiperglicemia, ou seja, a glicemia está acima dos valores normais, devido a problemas do metabolismo da glicose.
2. O que causa o Diabetes Mellitus?
Uma deficiência absoluta ou relativa de insulina, que é o hormônio responsável por colocar a glicose do sangue para dentro da célula. Por esse motivo, surge a hiperglicemia.
O pâncreas é o órgão que produz a insulina.
É este órgão amarelo na foto ao lado, que se situa a Esquerda, do lado do fígado, que fica a direita.
Existem dois tipos principais de Diabetes Mellitus, com causas distintas e cada um será melhor abordado no seu próprio tópico (Dm1 e Dm2), incluindo seu diagnóstico e tratamento. Também há outros tipos de diabetes, menos comuns, sendo aqui discutido brevemente as características gerais de cada um. É importante saber o tipo de diabetes, pois o tratamento difere em cada um.
3. Quais os sintomas do Diabetes Mellitus?
Na maioria dos casos, não há nenhum sintoma. Somente terá quando a glicemia estiver bem elevada, geralmente acima de 300: polidipsia (muita sede), poliúria (muita urina), polifagia (muita fome), turvação visual e perda de peso. Em outros casos, pode-se apresentar em crises agudas, com cetoacidose diabética, como no DM1, e com dextros acima de 600, como no estado Hiperosmolar hiperglicêmico. Nestes casos, além dos sintomas acima, há desidratação e confusão mental, sendo uma urgência médica.
4. DM1 (Diabetes Mellitus 1)
4.1 Prevalência
São 5-10% dos diabéticos do mundo, enquanto os outros 90% são DM2. Atualmente, a incidência é de 130 mil casos novos a cada ano, no mundo.
4.2 Causa
Geralmente, ocorre em paciente mais jovem ( <18 anos), apesar de poder surgir em qualquer idade, e se deve a destruição do pâncreas por autoimunidade, isto é, anticorpos que se voltam contra o próprio corpo. Não existe um motivo claro para a ocorrência disso, assim, como na maioria das doenças autoimunes (Lúpus, Hipotireoidismo, Celíaca), que, de uma hora para outra, simplesmente se manifestam. O DM2, por sua vez, tem suas causas muito bem estabelecidas na obesidade, tipo de alimentação e sedentarismo. Ambos os diabetes podem ter contribuição genética, sendo muito mais forte no DM2 do que no Dm1 (em cujos parentes de 1º grau, somente 3-5% tem Dm1 também, contra 40% no DM2).
Assim, a Hiperglicemia surge quando a maior parte das células do pâncreas foram destruídas, tendo os principais sintomas do Diabetes, mencionados acima (polidipsia e poliuria etc). Na maioria dos casos, além de tais sintomas, a criança pode chegar no pronto socorro com Cetoacidose, um distúrbio do sangue que o torna mais ácido, e piora a consciência, desidrata e gera confusão mental e dor abdominal, podendo ser grave e letal, se o paciente não buscar auxílio médico.
4.3 O tratamento
Consiste na insulinoterapia plena, com uso tanto da insulina basal, quanto da rápida, que serão melhor descritos no tópico do Dm1. Este tratamento será continuamente necessário desde o momento do diagnóstico, não podendo ser substituído por medicações orais.
5. DM2 (Diabetes Mellitus 2)
5.1 Prevalência
90-95% de todos os Diabéticos; 12,2% da população mundial tem diabetes e 34% tem pre diabetes. O estilo de vida sedentário e com alimentos muito calóricos são o meio para o seu desenvolvimento. Por este motivo, a prevalência dessa doença é muito alta na população adulta e vem crescendo a cada ano.
5.2 Causa
O Dm2 é uma doença complexa e gradativa, com várias alterações do metabolismo que geram uma deficiência relativa ou absoluta de insulina para o organismo. Tudo se inicia na obesidade e, mais especificamente, na gordura visceral, que se localiza na cintura abdominal. Esse tipo de gordura promove resistência à ação da insulina (resistência insulínica)em todo o corpo, e, por isso, o pâncreas tenta compensar com aumento da produção de insulina. Num primeiro momento, consegue manter bem o metabolismo dos carboidratos (açúcar / glicose). Porém, a sua produção vai reduzindo, porque fica sobrecarregado, agravado por outros mecanismos danosos ao pâncreas, decorrentes da obesidade e do excesso de glicose. Assim, surge a hiperglicemia, pela incapacidade de conseguir compensar a resistência à insulina. Nisso tudo, a genética tem forte poder sobre o modo como o pâncreas irá responder à hiperglicemia e ao estresse, podendo colaborar para o surgimento do diabetes.
Forte histórico familiar presente: 40-50% dos diabéticos tem parentes diabéticos.
Fatores de risco principais para o diabetes:
| Obesidade, Sedentarismo, HIpertensão, Glicemia de Jejum Alterada (pouco elevada) e pré diabetes |
| Dislipidemia |
| Histórico familiar |
| Histórico de Diabetes Mellitus Gestacional |
| Outros: Síndrome dos Obários Policísticos, Doença Renal Crônica, Diálise, Doença Cardiovascular Prévia |
| Tabagismo: Favorece a inflamação e a distribuição abdoinal da gordura. Aumenta em 40% o risco de desenvolver Diabetes. |
| Baixo ou alto peso ao nascer, prematuridade, Amamentação até um ano de idade pode reduzir o risco de Dm2. |
| Padrões dietético: menor consumo de leite e dericados foi associado a maior ocorrência de DM2. |
5.3 Evolução do DM2
Em muitos indivíduos, o pâncreas consegue manter uma produção relativamente boa de insulina, até o final da vida. Em outras pessoas por sua vez, a capacidade do pâncreas vai reduzindo até se acabar completamente. E ainda em outras pessoas, o pâncreas pode retornar à atividade parcial ou total, após um período inicial de tratamento com medicações e/ ou insulina. E isso é importante para avaliarmos o tipo de tratamento que teremos de introduzir.
Toda esta evolução depende de vários fatores:
- Adesão do paciente à dieta, à atividade física
- Efetiva Perda de Peso: de 10% do peso, pelo menos, nos que tem sobrepeso ou obesidade
- Adesão do paciente ao tratamento medicamentoso nos primeiros anos da doença e menor tempo de doença.
- Idade do paciente: em pacientes jovens, que estão no início da doença, caso se tenha a real mudança de hábitos de vida, o DM pode até entrar em remissão (isto é, não precisar de mais medicações). Enquanto nos idosos, a chance de remissão é um pouco menor.
- A genética influencia o modo como a pessoa irá evoluir na doença.
5.4 Tratamento
Difere em muito do Dm1. Aqui, ao diagnóstico, temos de analisar a fase em que o paciente se encontra. Na maioria dos casos, os pacientes ainda estão nas fases iniciais do diabetes, apresentando resistência insulínica importante, mas ainda com produção própria de insulina. Assim, poderemos iniciar medicações via orais que melhoram a sensibilidade à insulina (metformina, pioglitazona), ou que estimulam a produção de insulina (gliclazida, Alogliptina), além de vários outros mecanismos (Empaglifozina).
Em uma fase mais grave do diabetes, há necessidade de tanto medicações orais, quanto insulina. Em fase mais tardia ou mais grave, há marcada hiperglicemia e pouca capacidade de produção de insulina pelo pâncreas, com aqueles sintomas de muita sede, muita urina e fome, com perda de peso. Daí é quando precisamos de insulinoterapia plena, semelhante ao DM1.
5.5 DM1 tardio ou LADA (Late Onset Diabetes Autoimune)
Vale lembrar que o DM1 pode surgir até nos adultos, apesar de menos comum. Denominamos DM1 de início tardio ou LADA, quando surge em pessoas acima de 25 anos, tendo a mesma origem do DM1 propriamente dito, isto é, autoimune. Pode existir uma leve diferença no quadro, que costuma a ser mais lento até a falência completa do pâncreas. Ou seja, no início do diagnóstico, até pode ser tratado com antidiabéticos orais, porém, posteriormente, em pouco tempo (6 a 12 meses), há necessidade de repor insulina, que aumenta até a dose máxima.
Por vezes, esta fase assintomática do diabetes, leve, não é percebida e nem detectada, e o paciente tem o diagnóstico, da mesma maneira que o DM1, com cetoacidose.
6. Diabetes Mellitus Gestacional (DMG)
É um tipo de Diabetes que se inicia durante e por causa da gestação, com prevalência de 14% de todas as gestações, no Brasil.
6.1 Causa
A partir da 20ª semana de gestação, há elevação de hormônios como o estrógeno, cortisol e progesterona, e outros produzidos pela placenta, que aumentam a glicemia, a fim de suprir a demanda para o bebê. Eles aumentam da resistência à insulina, além reduzirem a sua produção. Assim, a gestante necessita compensar este quadro, com o aumento da produção de insulina. Caso não haja capacidade o suficiente, surge o Diabetes Gestacional.
Os principais fatores de risco para se ter o DMG são semelhantes aos do risco do DM2, como sobrepeso, obesidade, pre diabetes, sedentarismo, histórico familiar de DMG etc.
6.2 Consequências
Há maior risco de prematuridade, além de macrossomia (bebês grandes, com mais de 4 kg). Para o bebê, há maior risco de hipoglicemia ao nascer, icterícia e desconforto respiratório. Após o nascimento, o desenvolvimento neuropsicomotor do bebê pode ser mais lento, com maiores chances de desenvolver DM2 e obesidade na vida adulta. Para a mãe, há maior risco de pre eclampsia, parto pre termo, rotura prematura da bolsa, maior incidência de infecção urinária e fúngica.
6.3 Tratamento
A maioria dos casos de DMG podem ser controlados com modificações do estilo de vida, a partir de melhora na dieta e início de atividades físicas. Somente com essas duas simples medidas, dieta e exercícios, a gestante pode evitar o uso de insulina, na maioria dos casos. Porém, em 20% dos casos de DMG, há necessidade de tratamento com medicações ou insulina. As opções orais para a terapia são limitadas, devido a possibilidade de dano fetal, sendo a única permitida a metformina. Caso não tenha melhora, pode ser associado a insulinoterapia.
6.4 Evolução
Depois da resolução da gravidez, a maioria das mulheres não tem mais diabetes (o DM2). Nos anos posteriores, pode haver uma sequela no metabolismo da mulher, o que significa que o DMG é um fator de risco para DM2, hipertensão e novo DMG em próxima gestação. De fato, 15 a 50% das mulheres desenvolvem Dm2 nos anos seguintes. Por isso, é essencial manter as modificações do estilo de vida.
7. Diabetes MODY
Existem outros tipos de Diabetes Mellitus menos comuns, que não se encaixam na definição do tipo 2 e do tipo 1, porém, podem ser confundidos, sobretudo, nos momentos iniciais do diagnóstico.
É o caso do Diabetes MODY, que é resultado da falha de produção de insulina pelo pâncreas devido a defeitos genéticos, e não por doença autoimune. Assim, geralmente tem início desde a infância (< 25 anos), acomete pelo menos 2 gerações da família do paciente, e não há evidências de doenças autoimunes (auto-anticorpos dosáveis). A deficiência da produção de insulina não é total, podendo em muitos casos, ser tratada com antidiabéticos orais, sobretudo no início. Sua incidência é subestimada, devido ao difícil diagnóstico, com muitas características do DM1 e Dm2 sobrepostas. Estima-se que há 3,6% de MODY em todos os diabéticos com idade menor do que 30 anos.
8. Outros tipos de Diabetes
Existem outros tipos de diabetes menos comuns.
Doenças que afetam o pâncreas: câncer de pâncreas, hemocromatose, traumatismo, pancreatite crônica (devido a etilismo), fibrose cística. Nestes casos, além de acometimento com Diabetes, o paciente terá também sintomas de falta de absorção de alimentos, com diarreia.
Doenças endocrinológicas: vários hormônios do corpo humano contrapõem a insulina, no sentido de aumentar a glicemia. São o GH, cortisol, glucagon e catecolaminas (adrenalina e noradrenalina). Assim, as doenças que cursam com elevação de tais hormônios poderão causar ou contribuir com o surgimento do DM. Porém, são bem RARAS! São elas:
Acromegalia (aumento GH), Síndrome de Cushing (aumento de Cortisol),Glucagonoma (tumor do pâncreas secretor de glucagon), Feocromocitoma (tumor da adrenal secretor de catecolaminas), Hiperaldosteronismo.
- Diabetes induzidos por fármacos:
Várias medicações podem alterar o metabolidos carboidratos, sendo uma contribuição ao surgimento ou piora do Dm.
| Corticoides (prednisonoa, dexametasona, etc) | Pentamidina |
| Medicações Anti Retrovirais | Fenitoina |
| Antipsicóticos Atípicos (Olanzapina e Clozapina) | Interferon Alfa |
| Betabloqueadores não seletivos (Propranolol) | Dobutamina, noradrenalina (drogas vasoativas utilizadas na UTI |
| Estatinas (artovastatina, rosuva, sinvastatina) | Ácido Nicotínico |
- Observações: Tiazídicos (famosos diuréticos anti-hipertensivos) não aumentam a glicemia em doses baixas, como as que são geralmente utilizadas, de 25 mg.
No caso das estatinas, são doses mais elevadas que são necessárias para alterar o metabolismo (como 40-80 mg da atorvastatina e 20-40 mg da rosuvastatina), além de uma predisposição ao DM. Porém, devido aos incontestáveis benefícios destas medicações, este risco nem é considerado quando o introduzimos a um diabético. Previnem infarto, AVCs, angina.
Os outros betabloqueadores seletivos, que são os principais utilizados, como atenolol, metoprolol, carvedilol, bisoprolol, não alteram a glicemia.
9. Referências Bibliográficas
1. Villar, Lúcio. Diabetes Mellitus: Classificação e Diagnóstico. In Endocrinologia Clínica. 7ª ed. 2021, Guanabara Koogan.
2. Salles, P. Halpern, A. Cercato, C. Diabetes Melito: Epidemiologia, Classificação e Diagnóstico. In O Essencial em Endocrinologia.
3. Princípios Básicos: avaliação, diagnóstico e metas de tratamento do diabetes mellitus. In Diretrizes Sociedade Brasileira de Diabetes. 2019-2020. p 269 – 288.
