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Nódulos da Tireoide

Nódulos da Tireoide

Sumário

Incidência: Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), em 2018, no Brasil, 55% das pessoas estão em sobrepeso e 20% em obesidade.

1. Introdução

Essa realidade é crescente a cada ano e possui complicações de várias doenças crônicas, com impacto nas internações hospitalares e na qualidade de vida da pessoa. Em outros países, como os EUA, a porcentagem é ainda bem maior. Consistem em complicações da obesidade: diabetes Melittus do tipo 2, hipertensão, Infarto, AVC, artrose, hernia de disco, esteatose hepática (gordura no fígado) e cirrose, diminuição da libido, infertilidade, apneia do sono e está relacionado a vários tipos de câncer (cólon, esôfago, estomago, pâncreas, vesícula biliar, fígado, rins, mama, ovário e tireoide). Por estes motivos, podemos considerar a obesidade como uma epidemia mundial e deve ser tratada com seriedade e todo o tipo de auxilio que for necessário para combatê-la.

Existem várias causas da obesidade, tendo, na maioria das vezes, uma relação complexa entre muitos fatores: excesso de alimentação hipercalórica, sedentarismo, transtornos psiquiátricos (depressão, ansiedade, bipolaridade), Transtorno Compulsivo Alimentar, causas socioeconômicas, hábitos passados pela geração anterior e pela cultura atual, ainda mais em tempos de pandemia. Some-se a isto também a importância da genética e também de medicações utilizadas para outros tratamentos que promovem o ganho de peso (corticoide, alguns antidepressivos, betabloqueadores etc)

2. Definição

Existem várias formas de se avaliar o paciente acima do peso, que devem ser utilizadas em conjunto para uma correta avaliação da obesidade e do risco cardiovascular. A mais simples e clássica é a do IMC, com a seguinte classificação:

IMCClassificação
< 18,5Baixo Peso – Desnutrição
18,5 – 24,9Peso Normal
25 – 29,9Sobre Peso
30 – 34,5Obesidade Grau I
35 – 39,9Obesidade Grau II
> 40Obesidade Grau III

É utilizada para adultos e apresenta uma desvantagem de não distinguir a massa gorda da massa muscular. Existem alguns indivíduos com maior massa muscular, a qual tem maior porcentagem no peso, tendo IMC maior, superestimando o grau de obesidade. Já no caso de idosos, pode haver menor IMC, porém as custas de maior massa gorda.

Além do IMC, devemos medir a cintura abdominal, que se relaciona mais ainda com o risco cardiovascular (de Infarto, AVC e doenças ateroscleróticas) :

  •  > 90 cm em homens
  •  > 80 cm em mulheres

Pacientes acima destas medidas tem maior quantidade de gordura que chamamos de visceral (vísceras = fígado, pâncreas), com maior chance de desenvolverem as doenças acima mencionadas do que aqueles com acúmulo de gordura em regiões periféricas (braços, pernas, quadril).

3. Avaliação da Composição Corporal pela Bioimpedância

É uma balança especial que avalia os componentes da massa corporal em: massa magra, água e gordura corporal total e gordura visceral. Tem valores de referência especificados no relatório, devendo estar dentro dos limites da normalidade e ser comparados com as novas avaliações após a mudança de estilo de vida.

Densitometria óssea com avaliação da composição Corporal

Além da avaliação específica dos ossos, com um método diferente, traz informação mais precisa do que a da bioimpedância a respeito dos mesmos componentes acima.

4. Tratamento

4.1 Dieta

A modificação mais efetiva para a perda de peso é a modificação dos padrões alimentares. Por isso, é essencial o acompanhamento com nutricionista.               

Algumas dicas se encontram neste PDF disponibilizado abaixo. Temos o objetivo de melhorar as escolhas dos alimentos, pois existem uma variedade de opções que são consideradas saudáveis, porém, se somadas ao final do dia, irão exceder o limite de calorias que se pode ingerir para o emagrecimento. Assim, temos de conhecer o valor calórico dos principais alimentos e realizar a correta equivalência na hora das substituições. É importante ter o hábito de ler rótulos e fazer o diário alimentar, que será explicado no pdf cujo link indicamos abaixo.

PDF – PRINCÍPIOS BÁSICOS DA DIETA

4.2 Atividade Física

É fundamental no processo de perder peso. Aumenta o metabolismo devido ao aumento do gasto calórico nas atividades e também ao aumento da massa muscular, a qual gasta muito mais energia do que a massa de gordura, mesmo ao repouso. É um indício fiel de que se apresentou uma mudança real nos hábitos de vida. Contribui com mais benefícios do que somente para o emagrecimento: melhora a noite de sono, a disposição mental e física, melhora a imunidade e a resistência no momento de doenças importantes (COVID, Pneumonia), melhora a libido, o humor, a memória. Recomenda-se 30 min de exercícios programados de 3 a 6 dias na semana.

Se houver dor durante um tipo de exercício, recomenda-se mudar o grupo de músculos utilizados, evitando retornar ao sedentarismo. Para quem está começando a uma vida ativa, o começo sempre vem junto de dores, cansaço físico, falta de ar. O importante é continuar, pois os benefícios logo virão, como acima mencionados.

Uma conta interessante a se fazer também para ganhar massa muscular, que é um dos objetivos do emagrecimento e dos exercícios, é : consumir ao menos 1,2-1,5 g/kg/dia de proteínas. Por isso é importante saber alguns valores dos alimentos – informação disponível no pdf.

 Se houver dificuldade na ingestão de proteínas por meio da alimentação normal, como muitas vezes ocorre, pode-se utilizar suplementos, como Whey Protein.  O melhor é o isolado ou concentrado, que tem menos caloria, para maior fonte de proteínas. Não há necessidade de receita médica para obter. Existem várias marcas boas, que podem ser encontradas em loja ou solicitadas pela internet, por exemplo: Growth Suplements (a melhor custo benefício); Essential Nutrition; Integral medica; Evolution Nutrition; Dux).

4.3 Acompanhamento com profissionais

É uma parte essencial para o tratamento da obesidade, em que o paciente tem consultas periódicas de 1 a 3 meses, a fim de se pesar, ser reavaliado, tirar dúvidas e prestar contas sobre os hábitos de vida. O maior erro cometido é deixar de vir nas consultas de retorno, quando não houve perda de peso ou reganho do peso, pois o médico não consegue mudar a terapia fornecida ou aconselhar novamente sobre o estilo de vida.

O processo de emagrecimento, na verdade, não é linear, com perda de peso em todas as consultas, mas sim apresenta estacionamento ou reganho do peso, com necessidade de novas terapias e estratégias. Faltar na consulta descontinua o tratamento do peso, seja com mudanças do estilo de vida, seja com medicações. Assim, há maior chance de ganhar  peso na próxima consulta. 

Além da Endocrinologista, é importante o acompanhamento com nutricionista, a fim de focar na parte da alimentação com conhecimentos práticos. 

Frequentemente, há necessidade de profissionais da Psicologia e Psiquiatria em conjunto com o tratamento da obesidade, pois frequentemente distúrbios do humor se encontram associados ao peso. Estes distúrbios podem favorecer a hiperalimentação, a falta de cuidado consigo mesmo, o desânimo para iniciar atividade física, contribuindo para a obesidade.

4.4. Medicações 

Bem como a atividade física, a dieta, as medicações na grande maioria das vezes são necessárias para o paciente com obesidade. Isto porque mesmo com a perda inicial de peso, a partir das modificações do estilo de vida (MEV), a maioria dos pacientes retornam ao mesmo peso inicial em menos de um ano. Outros não conseguem perder mais do que 5% do peso. Isso nos mostra que emagrecer não é um processo natural, fácil e conseguido por todos.

O tecido adiposo da obesidade traz várias mudanças metabólicas e hormonais que o paciente carregará para o resto da vida, mesmo aqueles que já conseguiram emagrecer. Há maior fome, menor gasto metabólico, mudança da flora intestinal propiciando acúmulo de gordura visceral.

As medicações para emagrecimento evoluíram desde a décadas atrás, em que algumas já foram contraindicadas pelos órgãos de supervisão sanitária (FDA e Anvisa), sendo abolido fórmulas que se valiam da desidratação do paciente (diuréticos), laxantes e de derivados de anfetamina para a perda de peso. Em razão desta conduta muito utilizada nas décadas de 50 a 80 para perder peso a qualquer custo, as medicações do peso foram estigmatizadas como maléficas e antinaturais.

Por este motivo, foram feitos vários estudos a fim de provar a eficácia e os efeitos colaterais de cada medicação. Assim, surgiram várias medicações aprovadas pela Anvisa e FDA, muitas com benefício de prevenção de doenças cardiovasculares e diabetes, respeitando sempre a indicação e a contraindicação de cada um deles. 

Sabendo de todos os benefícios que a perda de peso traz para a saúde, com melhora da autoestima, redução de doenças crônico- degenerativas (cardiovasculares e artrose), além de câncer, a Endocrinologia atual recomenda o uso de medicações com evidência e segurança para a perda de peso em pacientes com obesidade maior do que grau I ou com sobrepeso, associada a doenças (DM, HAS etc).

Isto pode ser realizado após tentativa de emagrecimento com MEV, ou já no início do acompanhamento, pois sabemos que os medicamentos auxiliam o paciente a seguir as recomendações orientadas. Vale lembrar que caso não sejam feitas as modificações do estilo de vida, é muito pouco provável que a medicação tenha eficácia.

Existem vários tipos de medicações e cada uma delas pode ser mais benéfica para um tipo de paciente, baseado no padrão alimentar, em transtornos psiquiátricos, além de obedecer as contraindicações e a tolerância do paciente aos efeitos colaterais. Estes devem ser levados em consideração, compreendendo que toda medicação apresenta vantagens e desvantagens e que o benefício daquela medicação deve ser maior do que os efeitos adversos.

4.4.1 Exemplo do que se utiliza hoje no Brasil

Sibutramina, Liraglutida (Saxenda ou Victosa), Semaglutida (Ozempic), Topiramato, Fluoxetina, Sertralina, Lisdexanfetamina.

Associação de Naltrexone + Bupropiona

Realizamos tentativa de 3 a 6 meses com a medicação, com o objetivo de perda de pelo menos 5 % do peso. Caso não haja o efeito esperado, a medicação deve ser descontinuada, podendo ser feita mudança com outra medicação.

4.5 Cirurgia Bariátrica

Sabemos que as MEV, associadas a medicações, atingem, nos estudos realizados, com todas as condições ideais, perda de no

máximo 15% do peso atual, com alguns poucos casos chegando a 30% . Estes resultados são excelentes, com grande melhora do risco cardiovascular, da qualidade e da expectativa de vida. Porém, nos pacientes com IMC muito alto e naqueles pacientes que não responderam ao tratamento com modificações de estilo de vida, aliado ou não a medicação, por pelo menos 2 anos, podemos lançar mão da Cirurgia Bariátrica. Devem ser avaliados pelo endocrinologista e psicólogo a respeito de contraindicações (ex: depressão  grave, doenças não controladas etc).

A bariátrica é responsável pela perda de mais do que 30% do peso e promove grande benefício na qualidade de vida do paciente, que de outra maneira não seria atingida. Estudos mostraram aumento de mais de 10 anos na expectativa de vida do paciente, devido a prevenção de Diabetes e doenças cardiovasculares.

Caso se tenha IMC maior do que 30, associado a diabetes, a cirurgia terá um importante papel metabólico para controlar o diabetes e até redução de medicações. Frequentemente, os pacientes não necessitam mais de medicações para controle da Pressão Arterial e do Diabetes, devido a melhora de uma série de comorbidades associadas a obesidade.

IMCIndicações
> 40 Kg/m²Todos
> 35 Kg/m²Com doenças associadas: (*) ver nota
> 35 Kg/m²Com Diabetes Mellitus 2 há menos de 10 anos + idade entre 30 a 70 anos

(*) nota: Dm2, Apneia do sono, hipertensão arterial, dislipidemia, doenças cardiovasculares (doença arterial coronariana, infarto agudo do miocárdio, angina, insuficiência cardíaca congestiva, acidente vascular cerebral, fibrilação atrial, cardiomiopatia dilatada, cor pulmonale), síndrome de hipoventilação, asma grave não controlada, osteoartroses, hérnias discais, refluxo gastresofágico com indicação cirúrgica, colecistopatia calculosa, pancreatites agudas de repetição, esteatose hepática, incontinência urinária de esforço na mulher, infertilidade masculina e feminina, disfunção erétil, síndrome dos ovários policísticos, veias varicosas e doença hemorroidária, hipertensão intracraniana idiopática, estigmatização social e depressão.

5. Referências Bibliográficas

  1. Mancini, M. C. Tratado de Obesidade. Cap 69. Tratamento Farmacológico da Obesidade. 3ª ed. Guanabara Kogan.
  2. Vilar, Lucio.  Kater, Claudio E. Endocrinologia Clínica. Cap 77: Dietas: o que Endocrinologista precisa saber. 7ª ed. Guanabara Koogan.
  3. Sales, Patrícia. O Essencial em Endocrinologia. Cap 77: Avaliação inicial do paciente Obeso. 1ª Ed. Guanabara Koogan.
  4. Disponível em https://www.inca.gov.br/sites/ufu.sti.inca.local/files/media/document/rrc-38-artigo-cancer-e-obesidade-um– alerta-do-inca.pdf”