1. Quais os Hormônios da Reposição?
1.1 Via Vaginal
Para sintomas geniturinários, utilizamos a Terapia de Reposição Hormonal (TRH) por via vaginal, evitando os efeitos adversos relacionados ao uso sistêmico dos hormônios (via oral e tópica). Porém, caso se opte pela reposição sistêmica, ela terá benefícios também nos sintomas geniturinários, além dos outros citados anteriormente (cognição, saúde osteomuscular, articular e sexual etc.).
| Nomes Comerciais | Composição Uso: 3 x por semana |
| Premarin | Estrogênios Equinos Conjugados 0,625 mg |
| Promim | Promestrieno 10 mg |
| Vagifen | Estradiol Vaginal 10 mcg |
| Ovestrion | Estriol Vaginal 0,5 mg |
1.2 Via Sitêmica: Oral
Para sintomas climatéricos como fogachos, ou para saúde óssea, utilizamos a via sistêmica de Reposição Hormonal, seja por via oral, seja por via transdérmica (adesivos, cremes e géis na pele).
A Via de Reposição Oral tem um pouco mais de efeitos adversos associados do que a via Transdérmica, pois há passagem do hormônio pelo fígado, que produz mais fatores coagulantes, mais proteínas inflamatórias e mais fatores que elevam a pressão (renina etc). Apesar disto, os tipos de hormônios utilizados para reposição oral são o Valerato de Estradiol ou o 17 beta Estradiol Micronizado, os quais são mais naturais do que o Etinil estradiol, que é o do anticoncepcional, utilizado em pessoas mais jovens. Assim, há menos efeitos adversos: tromboses, risco cardiovascular, elevação da PA. É isto que quer dizer quando falamos que a reposição é “bioidêntica”, que é simplesmente o Estradiol, que é utilizado há mais de décadas para este fim. Não significa nada além disso. Muitos utilizam tal denominação para aumentar o número de prescrições, tornar mais atrativo e vender mais o produto.
Não utilizamos mais os estrogênios equinos conjugados e nem o Estriol, a não ser para reposição vaginal. Este último é 10 vezes menos potente do que o Estradiol, não tendo os seus benefícios sistêmicos, para os quais se utiliza a TRH (saúde óssea, muscular, sexual etc).
Dose: (Valerato ou Beta Estradiol) : 1 a 2 mg por dia
| Nomes Comerciais de Estrógenos Orais Isolados (Sem Progesterona) |
| Promogyna, Estrofem, Natifa |
Observações: para menopausa precoce (<40 anos), utilizamos uma dose maior do que esta, geralmente o dobro, devido a idade mais jovem.
1.3 Via Sistêmica: Transdérmica (ou Tópica)
Como já dito, é a via preferida, pois há menos efeitos adversos, com efeitos neutros no perfil lipídico, na PA, nos marcadores inflamatórios e proteínas do fígado.
Hormônio utilizado: 17 Beta Estradiol (E2)
Dose: 0,5 mg a 2 mg
| Nomes Comerciais (exemplos) Estrogênios Transdérmicos | Modo de usar |
| Sandrena Gel 0,1 mg/g Sachês de 0,5 g a 1 g (0,5 mg a 1 mg E2) | 1 a 2 saches por dia |
| Oestrogel 0,6 mg/g em Sachês de 2,5 g (1,5 mg E2) Ou em Pumps de 0,6 mg (0,75 mg E2) | 1 sachê por dia 1 a 2 pumps por dia |
| Systen Adesivos de 25, 50 a 100 mcg Estradot | 1 adesivo a cada 3 dias |
1.4 Associação com Progesterona
A progesterona deve ser sempre associada ao estrógeno para neutralizar o risco de câncer de Endométrio, que ocorre com o uso de Estradiol isoladamente. Esta é a função da progesterona, o que não inclui os benefícios citados acima (osso, musculo, cognição, redução de fogachos etc), os quais são promovidos pelo Estradiol.
Não haverá necessidade de se associá-la, caso a mulher já tenha retirado o útero por completo, incluindo o colo uterino. Se o motivo de se ter realizado a histerectomia for Endometriose grave, pode ser necessário também adicioná-la (para evitar recidivas).
Uso isolado de progesterona: usamos somente a progesterona, sem o estradiol, em caso de fase da perimenopausa, quando há hiperproliferação do endométrio e alto fluxo menstrual, devido aquele aumento de estrógeno, sem a contraposição da progesterona, citado em artigo anterior. Assim, este hormônio auxiliará a reduzir a camada do endométrio e reduzirá o sangramento.
Em uso isolado, as CONTRAINDICAÇÕES da progesterona são bem menores (cirrose, alergia, doença renal crônica) do que em uso combinado, podendo ser utilizada na grande maioria das pacientes, sem grandes preocupações com Risco CV, Canceres, Enxaqueca, Trombose etc.
Efeitos adversos: a maioria dos efeitos adversos vem do estradiol, porém, existem muito mais tipos de progesterona do que Estrógeno e que atuam em receptores diferentes, podendo gerar efeitos diversos.
Aquelas mais androgênicas (Nostiterona, Noretindrona, Levonorgestrel e Medroxiprogesterona) podem piorar um pouco o perfil lipídico e glicídico, a queda de cabelos, acne, oleosidade da pele. Porém, tem a vantagem de não reduzir a libido e até aumentá-la. A medroxiprogesterona tem uma particularidade de promover retenção hídrica (a Depoprovera), podendo ganhar até 2 kg – porém, não sendo de tecido adiposo, mas sim de água.
Já as progesteronas antiandrogênicas (Drospirenona, Ciproterona, Trimegestona) reduzem a ação da testosterona na mulher, reduzindo os pelos grossos, queda de cabelo, oleosidade da pele e, potencialmente, a libido. Assim, podem ser benéfico para mulheres com tais queixas. Dentre estas, a drospirenona possui ação diurética, sendo uma opção para mulheres que se queixam de retenção hídrica (pés inchados).
As progesteronas neutras (Progesterona natural, Desogestrel, Nomegestrol, Gestodeno, Didrogesterona) não interferem nas questões acima comentadas (pele, cabelos, glicemia, colesterol), porém, as que são de terceira geração (Desogestrel e Gestodeno) podem ter maior risco de trombose ao se associarem ao Estradiol do que as outras. Por este motivo, o tipo de progesterona mais utilizado das neutras é a Progesterona Natural micronizada, que pode ser utilizada tanto via oral, quanto vaginal, com os mesmos efeitos protetores do útero. A primeira via pode ter um efeito colateral benéfico de induzir o sono, devendo ser tomada de noite, enquanto a segunda via, não tem tal efeito.
Via de Reposição: A progesterona pode ser administrada de várias formas, sem uma ser superior a outra (como é o caso do Estradiol). Exemplos:
| Oral Sem Estrógeno associado | Progesterona Natural Micronizada 100 – 200 mg (Ultrogestan, Evocanil, Junno, Gympro) Nomegestrol 5 mg (Lutenil) Noretisterona 0,35 – 0,70 mg (Micronor) Didrogesterona 10 mg (Duphaston) Ciproterona 50 – 100 mg (Androcur) Medroxiprogesterona 2,5 – 10 mg (provera, Farluta) |
| Vaginal | Progesterona Natural Micronizada 100 – 200 mg (Ultrogestan, Evocanil, Junno, Gympro) |
| Transdérmica | System Conti / Estalis (adesivos de Estradiol + Nostiterona) |
| DIU Mirena | Lervonogestrel Age somente no útero, onde libera 20 mcg por dia, protegendo o endométrio, sem absorção sistêmica, sem efeitos adversos acima mencionados. Pode ainda ser uma estratégia contraceptiva e que reduz o fluxo menstrual, em pacientes na perimenopausa (que não chegaram ainda na menopausa) que possuem alto fluxo menstrual e ainda podem engravidar. |
Em esquema cíclico: O estrógeno é administrado todos os dias, enquanto a progesterona, durante 14 dias, desde o início do ciclo menstrual (primeiro dia da menstruação), e no final do ciclo, quando cessa a progesterona, ocorre a menstruação. Este esquema pode ser preferido no início da perimenopausa ou no primeiro ano da menopausa, pois neste momento, pode haver escapes não programados de menstruação com o esquema contínuo, o que é incomodo à mulher. Já no esquema cíclico, não haverá escapes, pois a menstruação será programada para se ter ao final do ciclo, já sendo com menor fluxo do que antes, em razão da progesterona.
| Produto Comercial | Composição (via Oral) |
| Totelle ciclo | Estradiol 1 mg + Trimegestona 0,250 mg |
| Ultrogestan | Estradiol 1 mg + Progesterona Natural Micronizada |
| Climene | Estradiol 2 mg + Ciproterona 1 mg |
| Avaden | Estradiol 1 mg + Gestodeno 25 mcg |
| Cicloprimogyna | Estradiol 2 mg + Levonogestrel 0,25 mg |
| Stezza Ou Izzis (24+4) | Estradiol 1,5 mg + Nomegestrol 2,5 mg |
| Qlaira | Estradiol 2-3 mg + Dienogest 2 mg |
1.5 Tibolona
A Tibolona é uma medicação que serve para a reposição Hormonal na Menopausa também, pois, apesar de não ser um hormônio da mulher, atua em receptores do estrógeno e também de progesterona e até dos andrógenos. Por este motivo, tem os mesmos benefícios do estrógeno quanto ao osso, musculo etc, além de proteger o endométrio também. A sua ação androgênica contribui para melhorar a libido, tendo, porém, seus efeitos colaterais decorrente dessa ação (oleosidade da pele, acne, queda de cabelo, já citados anteriormente).
Porém, como é um hormônio sintético não costuma a ser a primeira opção para a reposição da Menopausa, tendo um risco cardiovascular pouco maior associado, do que o Estrógeno e a progesterona. Suas contraindicações absolutas e relativas são as mesmas e, caso não haja nenhuma, não há problema em utilizá-la.
Qual a vantagem? o preço é mais acessível, não precisa associar a progesterona e tem efeitos positivos na libido.
Dose: 1 cp de 1,25 mg ou 2,5 mg , uma vez ao dia. Sem pausa.
Nomes comerciais: Libiam, Livial, Reduclim
2. Monitoramento da TRH
Sempre que a TRH é introduzida, deve-se ter um seguimento médico contínuo, associado a exames de monitoramento, a fim de se atingir os objetivos e verificar possíveis efeitos adversos.
Objetivo da TRH: melhora dos sintomas da paciente, sobretudo os fogachos. Já outros sintomas (como fadiga, perda de libido, perda de memória, insônia) tendem a melhorar, porém, não necessariamente por completo. Portanto, sempre se deve procurar outras causas, principalmente, associadas ao estilo de vida (maus hábitos), Ansiedade, Depressão, sendo devidamente orientadas e tratadas.
Mamografia e USG (ultrassom) de mamas: antes de iniciar a TRH e depois anualmente.
USG Transvaginal: antes de iniciar e depois anualmente, a fim de monitorar o espessamento do endocrino com a TRH.
Densitometria Óssea: no início da TRH, para se ter uma noção da massa óssea antes do tratamento, e depois , para avaliar a melhora, que geralmente se tem com os hormônios. Caso estiver normal, a Densitometria não precisa ser feita anualmente, mas entre 3 a 5 anos. Já se mostrar Osteopenia, deverá ser feita com maior frequência para avaliar a melhora e, se mostrar Osteoporose, a cada ano. Nestes casos, também deve-se orientar a correta ingestão ou suplementação de Cálcio e vitamina D, além de atividade física e outras medicações que auxiliam no ganho de massa óssea.
Perfil Metabólico: Glicemia, Hbglicada, Colesterol Total e Frações, Triglicerídeos, Função Hepática e Renal
Devem ser solicitados antes de iniciar a TRH e alguns meses após.
Avaliação dos Hormônios: O Estradiol deve estar no limite inferior da normalidade. Quando há menopausa precoce, o Estradiol deve ficar pelo menos acima dos valores medianos da normalidade. Sobre a progesterona, somente deve ser dosada quando é utilizada a Progesterona Natural. Quando for de outros tipos (nostiterona, drospirenona etc), não é detectada no exame. Sobre o FSH e LH, não devem ser dosados, pois não há o objetivo de normalizá-los.
3. Tratamento Alternativo à Reposição Hormonal da Menopausa
O tratamento mais eficaz para reduzir os fogachos é a Reposição Hormonal com o Estradiol. Porém, caso haja contraindicações, existem outras medicações não hormonais que podem auxiliar nos fogachos, não tendo os efeitos adversos e os riscos dos Hormônios. Os outros sintomas devem ser abordados e tratados com outras condutas e orientações particulares, que foram citadas acima.
Fitoestrógenos (Isoflavona): são derivados da soja, grãos integrais, linhaça e alguns legumes. Tem forma semelhante ao estradiol, porém, com menor potência em seus receptores, aliviando parcialmente os sintomas de fogachos. Não há benefícios ósseos ou musculares, como os do Estradiol.
Ainda não há consenso nas Sociedades De Endocrinologia e Ginecologia para o seu uso rotineiro, porém, podem ser utilizados em pacientes que apresentam a maioria das contraindicações à TRH, com exceção do Câncer de Mama.
Exemplos: Glycine Max (Soyfemme, Isoflavine); Trifolium pratense (Climadil, Promensil, Climatrix etc)
Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (Paroxetina 7,5 mg; Fluoxetina 20 a 60 mg; Escitalopram 10 a 20 mg)
A fluoxetina pode ser uma opção para a mulher que tem fogachos, insônia e sobrepeso, pois serve como leve inibidor do apetite, podendo contribuir para a perda de peso. Como todas as medicações, existem os seus efeitos colaterais, como boa seca, sonolência, náuseas, diarreia e perda de libido. Observação: A Paroxetina e a Fluoxetina não podem ser utilizadas por mulheres que estejam em uso do Tamoxifeno, como tratamento de Câncer de mama, pois diminuem a atuação deste, reduzindo a eficácia do tratamento.
Antidepressivos Duais (Venlafaxina 75 a 150 mg ; Duloxetina 30 a 60 mg): Estes antidepressivos não melhoram os sintomas de Ansiedade, Depressão e Fogachos rapidamente, mas sim em 2 a 3 semanas.
Anticonvulsivantes (Gabapentina , Pregabalina): Melhoram os fogachos depois de 3 meses de uso, em mais de 50% das vezes. Porém, costumam a ter mais efeitos colaterais (sonolência, tontura, dor de cabeça)
Clonidina (anti hipertensivo): Melhoram um pouco os fogachos. Os efeitos colaterais incluem sonolência, hipotensão postural (tontura para levantar).
4. Referências Bibliográficas
- Pardini, Dolores. Terapia de Reposição Hormonal da Menopausa. In: Villar, Lúcio. Endocrinologia Clínica. RJ: Guanabara Koogan, 2021. 7ª ed.
- Hohl, Alexandre. Menopausa. In: Bandeira, Franciso. Protocolos Clínicos em Endocrinologia e Diabetes. Rj: Guanabara Koogan, 2021. 4ª ed.
- Pardini, Dolores. Oliveira, M. C. M. Menopausa e Terapia Hormonal. In: Guia Prático em Endocrinologia Feminina, Andrologia e Transgeneridade.
- Pinkerton, JoAnn V. Aguirre, F. S. et al. Menopause: The Journal of The North American Menopause Society. Vol. 24, No. 7, pp. 728-753. 201.
